記入例 第１期 提出日を記入 してください。 富岡町災害公営住宅入居申込書 第１期 富岡町災害公営住宅入居申込書 平成○○ ○○ ○○ 年 月 日 富岡町長 様 平成 富岡町長 私は、以下の通り入居予定者選考に申し込みます。 入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。 入居しようとする者が暴力団員でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。 申込者 ※現在の避難先の住所を記入してください。 ○○○－○○○○ ※住 所 現在の避難先住所を記入してください。 氏 名 入居名義人の氏名を記入してください。 電話番号 押印を忘 れずに！ 郵便番号 ※住 所 氏 名 印 連絡のつく番号を記入してください。 １ 被災住所を記入してください。 （入居名義人の方） 申し込む住宅の種類と間取りに ○を付けてください。 富岡町 印 電話番号 １ 被災住所を記入してください。 （入居名義人の方） ２ 希望する住宅の種類、間取りに○を付けてください。 優先住宅（平屋２ＬＤＫ）※ 富岡町 ２ 希望する住宅の種類、間取りに○を付けてください。 一般住宅 希望する 希望しない 日 申込者 ※現在の避難先の住所を記入してください。 入居名義人の平成23年 3 月11日 時点の住所を記入してください。 月 様 私は、以下の通り入居予定者選考に申し込みます。 郵便番号 年 希望する 希望しない 優先住宅（平屋２ＬＤＫ）※ 平屋 （２ＬＤＫ） ２階建て（３ＬＤＫ） 一般住宅 希望する 希望しない 希望する 希望しない 平屋 （２ＬＤＫ） ２階建て（３ＬＤＫ） ※優先住宅は、75 歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。 ※優先住宅は、75 歳以上、障がい者、要介護者を含む世帯が申し込める住宅です。該当しない方は記入不要です。 ３ ペット飼育の有無に○を付け、飼育する方は、ペットの種類と数を記入してください。 ３ ペット飼育の有無に○を付け、飼育する方は、ペットの種類と数を記入してください。 飼育の有無 飼育する ・ ペットの種類 ペットの数 犬 1 飼育しない ４ 入居予定者を記入してください。 （ふりがな） 名義人の氏名 明・大・昭・平 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ７０ 月 日 月 日 障がい者 氏 75 歳以上 年齢 明・大・昭・平 本人 年 要介護者 無職 名 生年月日 月 日 明・大・昭・平 障がい者 年 要介護者 75 歳以上 障がい者 要介護者 75 歳以上 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 障がい者 要介護者 年 月 性別 日 男・女 年 男・女 明・大・昭・平 対象者 続柄 (該当するものに○) 男・女 年 無職 （ふりがな） 同居者 一緒に暮らす方を記入してください。 男・女 同居者 明・大・昭・平 ７５ 飼育しない ４ 入居予定者を記入してください。 優先住宅 75 歳以上 ・ ペットの数 男・女 妻 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 男・女 同居人の氏名 本人 (該当するものに○) 名義人 名義人 明・大・昭・平 飼育する ペットの種類 男・女 名 男・女 氏 続柄 ペットがいる場合、種類と数を 記入してください。 職 業 生年月日 年齢 性別 （勤務先） 飼育の有無 職 業 （勤務先） 優先住宅 対象者 75 歳以上 障がい者 要介護者 75 歳以上 障がい者 要介護者 75 歳以上 障がい者 要介護者 75 歳以上 障がい者 要介護者 記入例 該当する項目に○を付けてください。 ○申込みにあたっての確認事項 ○申込みにあたっての確認事項 以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定 者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。 ■入居資格要件の確認 該当する項目に○を付けてください。 以下をご確認の上、申込みください。抽選後に入居資格がないことが判明した場合は、入居予定 者の決定を取り消すこととなりますのでご承知ください。 ■入居資格要件の確認 該当する項目に○を付けてください。 平成 23 年 3 月 11 日において、富岡町に居住していた。 ○ 平成 23 年 3 月 11 日において、富岡町に居住していた。 町税等を滞納していない。 ○ 町税等を滞納していない。 過去において町営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。 （町営住宅に入居したことがない場合は○を付けてください。） ○ 過去において町営住宅等に入居していた場合、家賃を滞納していない。 （町営住宅に入居したことがない場合は○を付けてください。） 入居名義人及び同居者が暴力団員でない。 ○ 入居名義人及び同居者が暴力団員でない。 富岡町内の住宅について該当する項目に○を付けてください。 富岡町内の住宅について該当する項目に○を付けてください。 町内で居住していた住宅が「全壊」した。 町内で居住していた住宅が「全壊」した。 町内で居住していた住宅が「半壊」以上し、家屋の解体を行った、または今後確実 に解体を行う。（緩和基準が適用され、「半壊」と判定された家屋も含む） ○ 町内で居住していた住宅が「半壊」以上し、家屋の解体を行った、または今後確実 に解体を行う。（緩和基準が適用され、「半壊」と判定された家屋も含む） 町内で居住していた住宅の解体を自ら行った。 町内で居住していた住宅の解体を自ら行った。 「帰還困難区域」に居住していた。 「帰還困難区域」に居住していた。 上記以外の住宅に居住していた。 該当する住宅に○を付けてください。（ 上記以外の住宅に居住していた。 該当する住宅に○を付けてください。（ 町営住宅 ・ 民間賃貸住宅 ） ■提出書類の確認 該当する項目に○を付けてください。 町営住宅 ・ 民間賃貸住宅 ） ■提出書類の確認 該当する項目に○を付けてください。 被災証明書の写し（入居名義人のみ） ○ 被災証明書の写し（入居名義人のみ） り災証明書の写し ○ り災証明書の写し ○ 家屋を解体した、または申請したことを証明する書類 ※「帰還困難区域」の方を除く。 （環境省被災家屋受付センターで発行した受付票等） ※「帰還困難区域」の方を除く。 家屋を解体した、または申請したことを証明する書類 ※「帰還困難区域」の方を除く。 （環境省被災家屋受付センターで発行した受付票等） 優先住宅を申込む場合は、以下の書類も必要となります。該当する項目に○を付けてください。 高齢者（75 歳以上）であることが確認できる書類 （保険証の写し等） 障害者手帳等の写し （身体障害者手帳 1～4 級、精神障がい者保健福祉手帳 1～2 級、療育手帳Ａ・Ｂ、 介護保険被保険者証） ※「帰還困難区域」の方を除く。 優先住宅を申込む場合は、以下の書類も必要となります。該当する項目に○を付けてください。 ○ 高齢者（75 歳以上）であることが確認できる書類 （保険証の写し等） 障害者手帳等の写し （身体障害者手帳 1～4 級、精神障がい者保健福祉手帳 1～2 級、療育手帳Ａ・Ｂ、 介護保険被保険者証）
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