♦保 護 者 記 入 欄 ♦ これは、 □父，□母，□祖父，□祖母・□（ ） の証明です。 学童保育所，保育園，認定こども園または小規模施設に在籍している兄弟姉妹も記入してください。 申込（在籍）児童氏名 生年月日 在籍施設名 年 月 日 在籍・申請中 年 月 日 在籍・申請中 年 月 日 在籍・申請中 ♦裏 面 の 記 入 例 を 参 照 の 上 、 以 下 太 枠 内 を 事 業 所 で 記 入 し て く だ さ い ♦ （どちらかに☑を記入してください） □ 勤 務 証 明 書 □ 勤 務 内 定 証 明 書 蓮田市長 あて 年 月 日 次の事項について事実と相違ないことを証明します。 事業所名 代表者名 ㊞ 所 在 地 電話番号 勤務者氏名 月 年 日 単 身 赴 任 雇 用 形 態 赴任中・予定 月 日 勤務先住所 ＜期間＞ 年 電話番号 月 日から （ 年 ） 月 日まで □ 常 勤 ， □ 非 常 勤 ， 自 営 （ □ 居 宅 外 ・ □ 居 宅 内 ）， □ 内 職 ， □ （ 週 勤 務 時 間 取扱者名 ） 勤務者住所 採 用（ 予 定 ） 年 （ ） 時間勤務／（勤務日：月・火・水・木・金・土・日） 休 憩 時 間 を 含 む 勤 務 時 間 （ 就 業 規 則 等 契 約 上 の 時 間 ）。 残 業 ・ 時 間 外 等 の 勤 務 は 除 き ま す 。 一日の標準的 時 な勤務時間 分から 時 分まで（休憩時間含む） 【具体的に】 仕 事 内 容 （注）産休・育休の取得及び育児短時間勤務利用（予定を含む）は、以下を必ず記入してください。 産 休 期 間 育休期間※ 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 保 育 園 等 へ の 入 所 が 決 ま っ た 場 合 、育 休 期 間 満 了 前 の 復 職 が（ □ 可 能 ・ □ 不 可 能 ） □申請有 申請の有無 育児短時間 勤 務 年 承認期間と 勤務時間・日数 時 月 分から ・ 日から 時 ※「育児休業等に関する法律」に基づく場合にご記入ください。 □申請なし 年 分まで 月 日まで （ 日 数 ） 週 日 【勤務証明書記入例・注意事項】 （ど をむ 記ね 入し てく 勤務証明書の有効期限は、この証 明ち 日ら かか らにお☑お 3か 月だ でさ すい。） （申請日時点で有効期限を超えていないこと） □ 勤 務 証 明 書 □ 勤 務 内 定 証 明 書 蓮田市長 あて ○○年○○月○○日 次の事項について事実と相違ないことを証明します。 必ず代表者印を押印してください。 こ の 証 明 書 は 、支 店 や 営 業 所 等 事業所名 △△株式会社 の所属長による証明でも構い 代表者名 代表取締役 ません。 所 在 地 電話番号 （ □□ □□ ㊞ 取扱者名 ） 単身赴任中（予定も含む）の場合は記入してください。 勤務者氏名 採 用（ 予 定 ） 年 月 日 蓮田 太郎 勤務者住所 平成○○年○○月○○日 蓮田市黒浜○○○○―○ □□市□□町○○―○○ 勤務先住所 電話番号 ○○○（○○○○）○○○○ 単 身 赴 任 赴任中・予定 月 日まで 雇 用 形 態 ☑ 常 勤 ， □ 非 常 勤 ， 自 営 （ □ 居 宅 外 ・ □ 居 宅 内 ）， □ 内 職 ， □ （ ） ＜期間＞ 年 月 日から 年 週４５時間勤務／（勤務日：○ 月 ・○ 火 ・○ 水 ・○ 木 ・○ 金 ・土・日） 勤 務 時 間 休 憩 時 間 を 含 む 勤 務 時 間 （ 就 業 規 則 等 契 約 上 の 時 間 ）。 残 業 ・ 時 間 外 等 の 勤 務 は 除 き ま す 。 一日の標準的 な勤務時間 ８時３０分から１７時１５分まで（休憩時間含む） 【具体的に】 仕 事 内 容 自営業の方で勤務場所が主に事務所以外の場合 △ △ で の ● ● ● 業 務 （ 現 場 作 業 ）） は 、 営 業 、 現 場 作 業 な ど と 記 入 し て く だ さ い 。 育用 休（ 期予 間定 満を 了含 前む で） もは 復職 （注）産休・育休の取得及び育児短時間勤務利 、可 以能 下で をあ 必れ ずば 記可 入能 しに てチ くェ だッ さク いを 。、 不可能であれば不可能にチェックを入れてください。 ○○年○○月○○日から○○年○○月○○日まで 産 休 期 間 な お 、入 所 後 約 一 月 以 内 に 復 職 す る こ と が 入 所 の 条 件 で す 。 ○○年○○月○○日から○○年○○月○○日まで 育休期間※ 保 育 園 等 へ の 入 所 が 決 ま っ た 場 合 、育 休 期 間 満 了 前 の 復 職 が（ ☑ 可 能 ・ □ 不 可 能 ） ☑申請有 申請の有無 育児短時間 育 児 短 時 間 に つ い て は承 、認会期社間の と制 度 勤 務 で は な く 、 本 人 の 申勤 請務 に時基間づ・き 日承 数認 ・ □申請なし ○○年○○月○○日から○○年○○月○○日まで ９時００分から１６時００分まで され た 期 間 な ど を ご 記 入 く だ さ い 。 ※「育児休業等に関する法律」に基づく場合にご記入ください。 （ 日 数 ） 週 ５ 日 ・証明書は必ず事業所の担当者がご記入ください。 ・記載内容を修正する場合は、修正液などを利用せず、取扱者のかたの訂正印を押してください。 ・記載内容などについて、取扱者のかたに照会させていただく場合があります。 ・記載内容に虚偽及び申請者の加筆があった場合は、申し込みは無効（在園者は退所）となります。
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