受付日：平成28年 処理番号 受付番号 月 日 平成29年度 児童発達支援センター利用申込書 福祉部障害者施設課長 あて 児童発達支援センターの利用を申し込みます。 ふりがな 生年月日 平成 年 月 日 児童名 男・女 平成29年4月１日現在の年齢 （ 歳） ふりがな 続柄 保護者名 （世帯主） 生年月日 住所 電話 昭和 郵便番号 − 飾区 [自 宅] [携 帯] [携 帯] [携 帯] 紹 介 経 路 ( 父 ) ( 母 ) ( ) 次の手帳をお持ちですか？ ・愛の手帳 あり（ 度） なし ・身体障害者手帳 あり（ 種 級） なし 次の受給者証をお持ちですか？ ・通所受給者証 あり なし ・障害福祉サービス受給者証 あり なし 現在、家庭で一番お困りの事についてお書きください。 平成 年 月 日 保健センター 保育園 幼稚園 認定こども園 子ども総合センター （ 発達相談・子ども家庭係 ） 医療機関等 療育機関 児童館 児童相談所 広報 ホームページ その他（ ） 診断名 （診断機関） （ ） 発達について気になることをお書きください。 歩行など運動面 …… ことば …… 遊 び …… 利用している幼稚園・保育園・認定子ども園等をお書きください。 幼稚園 園名： 保育園 認定こども園 その他 …… １ 利用中 ２ 利用予定 ３ 一時保育 ４ プレ等 現在利用している、または平成29年4月から利用する児童発達支援事業所名等をお書きください。 事業所名： １ 利用中 ２ 利用予定 事業所名： ３ 退園予定 １ 利用中 ２ 利用予定 ３ 退園予定 事業所名： １ 利用中 ２ 利用予定 事業所名： ３ 退園予定 １ 利用中 ２ 利用予定 ３ 退園予定 <参考> ・飾区子ども発達センター ・のぞみ学園かめあり ・のぞみ発達支援室たかさご ・のぞみ発達クリニック（法外サービス） ・飾幼児グループ ・いちごぐるーぷ（法外サービス） ・風の子キッズ ・つばさクラブ（高砂・東水元） ・児童デイお花ちゃや ・児童発達支援 もなか ・縁ジェルきっず ・北療育医療センター城北分園 ・北療育医療センター（北区十条台） ・LITALICOジュニア ・ＬＤサポート・療育 ソラアルＳＳＥ ・うめだ・あけぼの学園 ・よつぎ療育園（児童発達支援） ・よつぎ療育園外来（心理・言語・ＰＴ・ＯＴ） ・ぷれゾンクラブ金町 ・その他 お子さんの発達について、定期的に受診されている医療機関等をお書きください。 医療機関名： 医療機関名： 月 回 診療科名 ： ご要望等ありましたらお書きください。 施設についての希望順位をお書きください。 月 回 診療科名 ： 利用に関するご要望など （ ）のぞみ学園かめあり （ ）子ども発達センター 今までに発達検査を受けたことがありますか？ ある（平成 年 月頃） ・ ない ・検査機関 今後、発達検査を受ける予定が具体的にありますか？ ある ・ ない ・検査日（平成28年 月 日） ・検査機関 参考 ・子ども発達センター ・子ども総合センター ・よつぎ療育園 ・のぞみ発達クリニック ・その他の機関 ※職員記入欄（申込の方は記入しないでください） 申込書以外で提出された書類について○をつけること。 1 平成29年度 児童発達支援センター利用申込に関する同意書（必須） 2 発達検査報告書（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 3 アイリスシート（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・検査時に持参 4 私の紹介（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 5 医療機関等からの紹介状・診断書 ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 6 通所受給者証（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 7 身体障害者手帳（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 8 愛の手帳（写し） ・持っていない ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 ・本日持参 ・11月30日までに郵送 ・11月30日までに持参 9 その他（ ）
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