〈 キ リ ト リ 〉
生協電子マネーPine（パイン）プレゼント応募用紙
お名前
レシート貼付場所
男・女
※ご自身でご利用になられたPineにてお支払のレシートのみ
（現金・ミールカードでご利用のものは対象外です。）
有効です。
学籍No.
または
職員番号
の りし ろ
ア ン ケ ート
Q1. 現在、KICSをお使いの方で故障など不具合はありませんか？
ない ・ ある（症状：
）
Q2. 2014年10月から今日までの間に、次の項目にあてはまる
入通院をしたことがありますか？
・ 病気・ケガによる入院 ……… ある ・ ない
・ ケガによる５日以上の通院…… ある ・ ない
・ ケガによるギブス10日以上 … ある ・ ない
Q3. 自動車免許を持っていますか？（ 持っている ・ 持っていない ）
お願いっ 生協！ 大募集！
おいてほしい商品やメニュー、やってほしいサービスなど、何でも書いてね！