〈 キ リ ト リ 〉 生協電子マネーPine（パイン）プレゼント応募用紙 お名前 レシート貼付場所 男・女 ※ご自身でご利用になられたPineにてお支払のレシートのみ （現金・ミールカードでご利用のものは対象外です。） 有効です。 学籍No. または 職員番号 の りし ろ ア ン ケ ート Q1. 現在、KICSをお使いの方で故障など不具合はありませんか？ ない ・ ある（症状： ） Q2. 2014年10月から今日までの間に、次の項目にあてはまる 入通院をしたことがありますか？ ・ 病気・ケガによる入院 ……… ある ・ ない ・ ケガによる５日以上の通院…… ある ・ ない ・ ケガによるギブス10日以上 … ある ・ ない Q3. 自動車免許を持っていますか？（ 持っている ・ 持っていない ） お願いっ 生協！ 大募集！ おいてほしい商品やメニュー、やってほしいサービスなど、何でも書いてね！
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