Folgende Stoffe können Anlass zu akuten lebensbedrohlichen Reaktionen geben: Stempel des Arztes bzw. der Klinik Allergie-Pass Inhaber Straße PLZ Telefon Unterschrift des Arztes geb. am Datum der Ausstellung Bitte führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen Sie ihn unaufgefordert jedem behandelnden Arzt, Zahnarzt oder Apotheker. Bei Verlust sofort einen neuen Pass ausstellen lassen! 640476 Der Patient wurde mit folgender Notfallmedikation ausgestattet: Ort Blutgruppe Krankenkasse Bei dem Inhaber dieses Ausweises besteht gegen folgende Substanzen eine Überempfindlichkeit: Die angegebenen Substanzen können beispielsweise enthalten sein in: Diagnosesicherung durch: Anamnese Provokationstest Hauttest In-vitro-Test Klinische Reaktion(en): Therapie: Wegen der Gefahr einer allergischen Reaktion sollte der Kontakt (innerlich/äußerlich) mit diesen Substanzen vermieden werden.
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