東京
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号仲裁事件
一般社団法人日本商事仲裁協会 御中
公正独立表明書
□ 頭書仲裁事件について、自己の公正性および独立性について疑いを生じさせるおそ
れのある事実はありません。
または
□ 頭書仲裁事件について、別紙記載の事実を除き、自己の公正性および独立性につい
て疑いを生じさせるおそれのある事実はありません。
また、仲裁手続を実施するために必要な時間を費やすことができ、商事仲裁規則に従っ
て紛争の迅速な解決に努めます。
２０
年
月
日
㊞
（記載方法）
① 該当する□にチェックをしてください。
② 開示すべき事実がある場合には、別紙に記載し添付してください。