印 (様式第１) 番年月号日公益社団法人全日本トラック協会会長星野良三殿住所氏名又は名称代表者氏名事業者番号（数字12桁）印平成２６年度低公害車普及促進対策費補助金（中小トラック事業者の燃料費対策）交付申請書兼実績報告書下記により平成２６年度低公害車普及促進対策費補助金の交付を受けたいので、低公害車普及促進対策費補助金（中小トラック事業者の燃料費対策）交付規程第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請及び報告いたします。記１．導入事業環境対応型ディーゼルトラック別紙のとおり２．補助対象経費金円３．補助金交付申請額金円(千円未満切り捨て) ４．経営する事業（営む業態に○をする）一般貨物自動車運送事業第二種貨物利用運送事業５．保有車両特定貨物自動車運送事業自動車リース事業台（４．が自動車リース事業の場合、導入する先進環境対応型ディーゼルトラックを貸し渡す者の保有車両を記入すること）６．添付書類低公害車普及促進対策費補助金（中小トラック事業者の燃料費対策）交付規程別表２に記載のある書類連絡先送付先住所 (担当者名) (郵便番号 (電話) (FAX) ) (注)「送付先住所」の欄には、通知文書等が確実に到達する住所を記入すること。また、住所を変更した際は速やかに連絡すること。地方ト協受付印全ト協受付印通知地方ト協担当印担当印番号全ト協担当印担当印印（様式第１の１）別紙導入環境対応型ディーゼルトラック自動車登録番号 ※申請時現在の番号を記入すること。初度登録年月日補助対象車両平成年月日型式区分 ※該当する□欄に☑を付すこと。 □大型・ □中型・ □小型 □大型・ □中型・ □小型使用者の氏名又は名称リース車両の場合使用者の住所事業者番号(12桁) ※不明の場合は空欄で可。入れ替え前車両車台番号区分 ※該当する□欄に☑を付すこと。名義変更又は廃車（引渡し）した日補助金交付申請額 ※該当する□欄に☑を付すこと。平成年月日 □1,000,000 円・ □700,000 円・ □400,000 円（注）１．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分については、補助対象としない。２．次の資料を添付すること。（提出の場合は○を付けること。）補助対象車両（新車）の新規登録時の自動車検査証の写し ※新規登録時に所有権留保の場合は、移転登録の自動車検査証の写し入れ替え前車両の詳細登録事項等証明書（原本）（廃車の場合）自動車リサイクルシステムの使用済自動車処理状況検索機能画面自動車リース事業者にあっては、自動車賃貸契約書の写し ※転リースの場合は中間会社の契約書（写し）を含む３．自動車リース事業者にあっては、リース料に対する補助金の取り扱いについて、以下の中から適当なものに○を付すこと。月額リース料率を低減・車両本体価格から減額・借受人に現金で還付