PDF形式 - 薬用作物産地支援協議会

日本漢方生薬製剤協会　御中
年
月
日
生薬(薬用作物)の生産拡大に関する要望票
生薬(薬用作物)の栽培・試作或いは販売を希望いたしますので、本要望票を提出いたします。
記入上の注意： FAXにて送信する場合は、黒のボールペン(消えるボールペンは不可)を使用し、枠
内に楷書(数字は算用数字で)ではっきりとわかりやすく記入して下さい。
１．栽培・試作或いは販売を希望する主体について
(１)申込実施主体名　：　団体でも個人でも応募可能ですが、連絡先が異なる場合は(２)も記入して下さい。
名称：
主体名
区分
(○を付ける)
担当者名
個人･行政機関･ＪＡ･農業生産法人
株式会社等･福祉団体･任意団体
他(　)
郵便番号
住　所
連所属部署
絡
先電話番号
FAX番号
e-mail
注：上記の実施主体が、既に生薬(薬用作物)について、実需者(企業等)と全量出荷契約を締結している場合には、契約している品目以外の品
目を要望する場合であっても、本要望書の提出について、あらかじめ、契約締結先である実需者(企業等)の了解を得て下さい。(契約締結先の
了解を得ずに本要望票を提出しないで下さい。)。
(２)連絡先名　：　連絡先または書類郵送先が申込実施主体と異なる場合は、下記に記入して下さい。
希望する項目番号に○をつけて下さい
１．連絡のみ　２．書類郵送のみ　３．連絡と書類郵送
担当者名
所属部署
連電話番号
絡
先 FAX番号
連絡先
名称：
名称
郵便番号
住　所
e-mail
実施主体と連絡先が
異なる理由
注：連絡先および書類郵送先が、(１)の実施主体と同じである場合は、記載する必要はありません。
２．栽培・試作或いは販売を希望する生薬(薬用作物)について
下記の希望する項目番号に○をつけ、品目を記入して下さい。
以下の１、２において、具体的に栽培・試作したい品目が未定或いは判らない場合は、『希望品目未定』
に○を付けて下さい。
1 生薬の新規栽培
生薬名(　) ・希望品目未定
2 生薬の新規試作
生薬名(　) ・希望品目未定
3 既存栽培生薬の販売生薬名(　)
4 既存試作生薬の販売生薬名(　)
注１．複数項目を選択しても構いません。
注２．複数品目を記載しても構いません。
注３．生薬名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
３．産地に関する情報
(１)現在の生薬(薬用作物)の栽培の状況
栽培して
いる生薬
生薬名
薬用作物名
有　or　無
｢有｣の場合
契約内容栽培面積契約農家数契約先注3
(戸)
(a)
(〇をつける)
の了解
栽培状況
(○を付ける)
１．生産栽培
２．試作
１．全量出荷契約
２．一部契約
３．無契約栽培
１．生産栽培
２．試作
１．全量出荷契約
２．一部契約
３．無契約栽培
１．生産栽培
２．試作
１．全量出荷契約
２．一部契約
３．無契約栽培
注１：「有or無」の欄には、どちらかに「○」印を記載して下さい。なお、無に「○」印を記載した場合には、同様式の右欄の記載は不要です。
注２：「契約内容」の欄には、「全量出荷契約」、「一部契約」、又は「無契約栽培」のいずれかを選択して下さい。「無契約栽培」を選択した場合
には、「契約先の了解」の欄への記入は不要です。
注３：「契約先の了解」の欄には、本要望票の提出について、契約先の了解を得ている場合は、○を記入して下さい。契約締結先と全量出荷契
約を締結している品目の場合は、必ず事前に了解を得るようお願いします。なお、契約先とは、所属している団体ではなく、その団体が契約し
ている企業等のことですので、ご注意願います。
注４：生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
(２)生薬(薬用作物)の栽培・試作或いは販売を希望する目的・動機
注１：生薬(薬用作物)の栽培・試作或いは販売を希望する経緯、目的・動機等について具体的に説明願います(耕作放棄地の活用、○○の品
目から転換したい・・・等)。
注２：薬用作物の生薬以外への用途も検討されている場合は、その点も含めて栽培目的を記入して下さい。
４．栽培・試作を希望する生薬(薬用作物)に関する情報
※本項は、『２．栽培・試作或いは販売を希望する生薬(薬用作物)について』において、１、２に○を付け
た方のみ記入して下さい。３、４に○をつけた方は記入不要です。
(１)種苗について
生薬名
1
2
3
薬用作物名
種苗保有の有無
１．　有　２．　無
３．　今後入手
(入手先：
)
１．　有　２．　無
３．　今後入手
(入手先：
)
１．　有　２．　無
３．　今後入手
(入手先：
)
保有種苗の状況(「有」に○の場合のみ)
保有量
状態
植物名詳細
入手可能量
１．種子
２．苗
３．株
１．種子
２．苗
３．株
１．種子
２．苗
３．株
注１：「種苗保有の有無」の欄の、入手先には、例えば、”国立研究開発法人医薬基盤・健康・栄養研究所　薬用植物資源研究センター”など、
実際に種苗を入手する機関名を記入して下さい。
注２：「保有量入手可能量」の欄には、保有又は入手することが可能な量を、重量・本数等の単位で記入して下さい。
注３：「植物名詳細」の欄には、保有又は入手する種苗の学名や品種名、ブランド名等判る限り詳細を記入して下さい。
注４：生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
(２)栽培・試作の地域・規模について
生薬名
薬用作物名
栽培・試作
希望地域名
初年度(予定)
目標(計画)
栽培・試作栽培・試作
面積(a)
農家数(戸)
栽培
面積(a)
栽培
農家数(戸)
1
2
3
注１：「栽培・試作希望地域名」の欄には、実際に栽培・試作を考えている都道府県名と市町村名を記入して下さい。なお、市町村が複数に渡る
場合は、中心と考える２市町村名を記入して下さい。
注２：「初年度(予定)」の欄には、栽培や試作を開始する年度における面積や農家数の予定を記入して下さい。
注３：「目標(計画)」の欄には、最終的に栽培・試作を希望する地域において、最終的にどの程度まで面積と農家数を増やしたいか、希望或い
は計画がある場合に記入して下さい。なお、目標ですので、達成したいと考えている年度の記入は不要です。
注４：「栽培・試作農家数」の欄には、生薬(薬用作物)の栽培に参加する農家数を記入して下さい。なお、法人経営の場合であっても、１法人は
「１」とカウントして下さい。
注５：生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
５．販売を希望する、すでに栽培・試作している生薬(薬用作物)に関する情報
※本項は、『２．栽培・試作或いは販売を希望する生薬(薬用作物)について』において、３、４に○を付け
た方のみ記入して下さい。１、２に○をつけた方は記入不要です。
(１)栽培・試作している生薬(薬用作物)の種類詳細について
植物名詳細
生薬名
薬用作物名
(学名、和名等)
栽培・試作等に
関する関係機関
栽培・試作に活用している
支援事業・補助事業名
1
2
3
注１：「植物名詳細」の欄には、現在栽培或いは試作している生薬(薬用作物)の学名や品種名、ブランド名等、判る限り詳細に記入して下さい。
注２：「栽培・試作等に関する関係機関」の欄には、栽培・試作にあたり、協力をお願いしている大学・NPO法人・JA・改良普及センター・研究会
等、すべての機関名を記入して下さい。
注３：「栽培・試作に活用している支援事業・補助事業名」の欄には、栽培・試作において、現在活用している国・都道府県・市町村他の支援事
業・補助事業があれば、その名称すべてを記入して下さい。該当がない場合は、「無」と記入して下さい。
注４：生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
(２)栽培・試作している生薬(薬用作物)の出荷可能量等について
最大出荷可能量(目標)
初年度出荷可能量
栽培・試作
生薬名
薬用作物名
年度(予定) 出荷量(kg) 年度(予定) 出荷量(kg)
地域名
1
2
3
注１：「栽培・試作地域名」の欄には、現在栽培或いは試作している都道府県名と市町村名を記入して下さい。なお、市町村が複数に渡る場合
は、中心と考える２市町村名を記入して下さい。
注２：「初年度出荷可能量」の欄には、実需者との折衝成立後、最初に出荷できる年度と出荷量の予定を記入して下さい。
注３：「最大出荷可能量(目標)」の欄には、実需者との折衝成立後、最終的に栽培・試作を実施している地域において、最終的にどの程度まで
出荷できるか及びその達成年度(目標)について、お示しできる場合のみ記入して下さい。
注４：既に生薬(薬用作物)について、実需者(企業等)と全量出荷契約を締結している品目の場合は、本様式の記載について、あらかじめ、契約
締結先である実需者(企業等)の了解を得て下さい(契約締結先の了解を得ずに、本要望票を提出しないで下さい。)。
注５：生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
６．生産支援体制
(１)生薬(薬用作物)に係る栽培技術(指導)者(組織)の状況
｢有｣の場合
技術者(組織)等
指導できる生薬(薬用作物)
技術者(組織)等名
所属
生薬名
薬用作物名
備考
有　or　無
注１：本様式には、生薬(薬用作物)を栽培するに当たり、栽培技術に係る先進的な技術者(組織)や指導者(組織)による支援の有無について記
入願います。当該技術(指導)者(組織)は、地域の方のみならず、他の地域からの支援や公的機関・民間機関を問わず記入願います。
注２：「有or無」の欄には、どちらかに「○」印を記載して下さい。なお、無に「○」印を記載した場合には、同様式の右欄は記載する必要はありま
せん。
注３：技術者(組織)等名において、個人名を掲げることに支障がある場合は、人数を記入して下さい。
注４：所属欄は、技術者(組織)等名欄が個人の場合のみ記入して下さい。
注５：技術者(組織)等名又は生薬名、薬用作物名の欄が足りない場合は、行を追加して記入願います。
(２)生産支援体制
注：県、市町村、ＪＡ、民間等、関係機関等の支援体制について記入願います(生薬(薬用作物)栽培に係る地域の支援体制、公的機関等からの
財政的支援等、(１)の人的技術支援以外について記入して下さい。)。
７．その他
生薬栽培の指導、価格、契約年数等の要望、栽培・試作等を希望する品目以外に、地域で生産している
生薬として利用可能な作物等、実需者へ伝えたい点があれば、自由に記入願います。
【個人情報等の管理】
本要望票の記載内容については、日本漢方生薬製剤協会において厳重に管理するとともに、生薬(薬用
作物)の生産拡大を要望する実需者以外には、開示しません。
また、本要望票により得られた情報については、目的以外に使用することはありません。

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