（様式第３号） 岸和田市勤労者互助会会員カード ※会員番号 （注） ※印欄及び裏面は記入しないでください。 フ リ ガ ナ 会 員 氏 従事する業務の種類 名 ・ ・ 生 年 月 日 住 所 ・ 性 別 男 女 〒 ☎ （ ） 事 業 所 名 ☎ （ ） 事 業 主 名 氏 家 族 名 続柄 フリガナ 生 年 月 日 ・ ・ フリガナ ・ ・ フリガナ ・ ・ 備 考 氏 就職年月日 年 月 日 結婚年月日 年 月 日 ※ 加入年月日 年 月 日 ※ 退会年月日 年 月 日 名 続柄 生 年 月 日 フリガナ 備 考 ・ ・ フリガナ ・ ・ フリガナ ・ ・ 給 付 状 況 記 録 表 給 給付項目 付 事 支給年月日 金 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 業 額 円 備 考 給 給付項目 付 事 支給年月日 金 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 業 額 備 考 円 180×96
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