様式 ４ 退 職 に 関 す る 証 明 書 （授業料免除・奨学金申請用） 提出先 埼 玉 大 学 氏 名 住 所 職 名 学籍番号 職 務 内 容 勤 務 形 態 常 退職年月日 平成 勤・非常勤・パート 年 月 金 ※ 該当事項を○で囲んでください。 日 額 円 □支給した 支給年月日 退 職 平成 年 月 日 金 金 額 円 □支給予定 支給年月日 平成 年 □支給しない □印は該当事項をチェックしてください。 上記のとおり証明します。 平成 所 在 年 月 日 地 事 業 所 名 代表者氏名 , 月 日
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