様式02-事業所カード - 岸和田市勤労者互助会

（様式第２号）
岸和田市勤労者互助会事業所カード
（注） ※印の欄及び裏面は記入しないでください。
※事業所コード
事業所名
電話番号
主な営業種目
所在地岸和田市
従業員数
（フリガナ）
（
役職名
（フリガナ）
互助会事務所属課
電話番号
（フリガナ）
取扱担当者
（内線）
本
女
人
人
人
（）
金
人
（）
万円
※
加入年月日
退会年月日
平成年月日
平成年月日
※
備考
口座番号口座名
会員の異動及び会費の収入状況
年月日
計
人
（）
※
氏名
銀行、金庫本、支店
金融機関名
）はパート数
資
事業主名
男
人
会
入会
員
退会
納入会費備考年月日
数
会
累計年月日
人
（）
人
（）
H
男
人
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
男
（）
（）
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
男
（）
（）
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
入会
円
・・
H
円
・・
H
・・
円
員
退会
（）
内はパート数
納入会費備考
数
累計年月日
人
（）
人
（）
H
男
人
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
男
（）
（）
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
男
（）
（）
（）
・・
女
（）
（）
（）
計
（）
（）
（）
H
円
・・
H
円
・・
H
円
・・
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