あなたの不妊治療歴 ■今までの不妊治療歴を簡単に記載してください。 記入日 平成 年 月 日 氏名 結婚年月日 昭和 / 平成 平成 年/月から 病院名 年 月 日 検査（卵管造影、精液検査など）や治療（タイミング、人工授精、体外受精など） あなたの不妊治療歴 ■今までの不妊治療歴を簡単に記載してください。 記入日 平成 21年 3月 25日 氏名 難波 花子 結婚年月日 昭和 / 平成 平成 年/月から 病院名 平成14年3月 □○病院 平成18年11月 ○×産婦人科 検査内容、結果など 出来るだけ詳しくご 記入下さい （結果があれば持参 してください） 15年 10月 10日 検査（卵管造影、精液検査など）や治療（タイミング、人工授精、体外受精など） 卵巣のう腫→手術（→右卵巣部分切除） 血液検査(ﾎﾙﾓﾝ検査）ｸﾗﾐｼﾞｱ抗原検査 子宮ガン検査（異常なし） 卵管造影（異常なし） 精液検査（9800万/ml 運動率78％） タイミング 6周期 人工授精 6周期 （月経5日目からクロミッド1錠で5日間内服） 平成20年1月 □○病院 人工授精 3周期 （月経5日目からクロミッド1錠で5日間内服） 高プロラクチン血症指摘→テルロン1/2錠内服 体外受精 ①Long法 3日目からﾌｫﾘｽﾁﾑ注射8日間 体外受精、顕微授精をさ れた方は、分かる範囲で 治療内容をご記入下さい （使用した注射薬、採卵個 数、受精数、胚のグレード なども） 採卵10個→7個受精（一般体外受精） 3日目（3b-8分割）1個胚移植 →妊娠反応（-） 胚盤胞2個凍結 ②凍結胚移植（ホルモン補充周期） 胚盤胞（BL5AA）1個胚移植 →妊娠反応（+） →妊娠7週で流産（胎嚢は確認できたが心拍確認できず） ②凍結胚移植（ホルモン補充周期） 胚盤胞（BL4AB）1個胚移植 →妊娠反応（-）
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