様式１
小規模保育事業実施予定者募集
申請書
平成
年
月
日
佐野市長 様
所
在
名
地
称
代表者氏名
印
小規模保育事業実施予定者の募集について、別紙のとおり関係書類を添付して申請しま
す。
なお、小規模保育事業実施予定者募要項の応募資格を満たしていること及び児童福祉法
（昭和 22 年法律第 164 号）第 35 条の 15 第 3 項第 4 号に該当しないことを誓約いたしま
す。
また、小規模保育事業実施予定者募集要項の応募資格を満たしていること及び申請書に
関するその他の事項について、佐野市長が必要に応じて関係当局に照会することを了承い
たします。
●担当者連絡先
住
所
所
属
担当者名
電
話
Ｆ Ａ Ｘ
Ｅ－ｍａｉｌ