（記入例） ＊上記枠内には何も書かないでください 新規 認定 平成 ２８ 年 １０ 月 ２８ 日 建設局工事監督補助業務技術者等認定申請書 講習会（12月12日）の受講希望時間 （受講を希望する時間を○で囲んでください） 申請者認定資格の種類 （該当する資格を○で囲んでください） 現在「工事監督補助技術者」認定を お持ちの方は、登録番号を記入 午前 10：00∼12：00 管理技術者 午後 14：00∼16：00 工事監督補助技術者 補 - 12999 フ リ ガ ナ ケンセツ タロウ 氏 名 建 設 太 郎 生 年 月 日 昭和 平成 ３０年 ５ 月 ２５ 日 〒 １６３ - ８００１ 現 住 所 （認定証等の送付先になります） 東京都新宿区西新宿２−８−１ 電話番号（ ０３ ）−（ ５３２１ ）ー（ １５００ ） メールアドレス doboku@●●.co.jp フ リ ガ ナ ｶﾌﾞ ﾄﾞﾎﾞｸｾﾝﾀｰ 勤 務 先 （株）土木センター 〒 １３６ - ００７５ 現勤務先 所在地 東京都江東区新砂１−９−１５ 電話番号（ ０３ ）−（ ５６８３ ）ー（ ×××× ） 写 真 （申請日の３ヶ月以内に撮影した写真） 添付書類 写真を貼る 縦4.0ｃｍ× 横3.0ｃｍ ＊写真の裏面に、「氏名」 「勤務先」を必ず記載して から貼ってください。 １ 経歴書・保有資格証明書 ２ 実務経験等証明書 3 資格証等の写し（該当者のみ） 4 郵便はがき（受講票用）（宛先として自分の住所・氏名を記載する） ＊上記枠内には何も書かないでください 経 歴 書 氏 名 建 設 太 郎 勤 務 先 （株）土木センター 職 歴 （例） 昭和５２年 ４月 １日 昭和６０年 ３月 ３１日 昭和６０年 ４月 １日 現在に至る （株）土木設計 入社 （株）土木設計 退社 （株）土木センター 入社 保有資格証明書 技 術 士 部門 専門科目 （ ） 登録番号 登録年月日 １級土木施工管理技士 番 号 【 】 年 月 日 【 ７７６６５５ 】 取得年月日 昭和６０年 ３ 月 １０ 日 ２級土木施工管理技士 番 号 取得年月日 【 】 年 月 日 １級造園施工管理技士 番 号 【 】 取得年月日 ２級造園施工管理技士 番 号 取得年月日 ＊資格証の写しを添付してください 年 月 日 【 】 年 月 日 ＊上記枠内には何も書かないでください 実務経験等証明書 ＊実務経験等は、認定要件を満たす工事・委託数等を最新のものから記入してください。 区分 業務名（工事名）又は 役職（行政経験者） 業務概要（工事概要） 発注機関又 は行政部署 従事期間 東京都建設局 平成○年○月 ∼ 平成○年○月 東京都建設局 平成○年○月 ∼ 平成○年○月 東京都建設局 平成○年○月 ∼ 平成○年○月 第●建設事務所 工事第一課 平成○年○月 ∼ 平成○年○月 Ａの記載例 Ａ ○○トンネル築造工事 ○○トンネル築造工事の元請業者 （主任技術者として従事） Bの記載例 Ｂ ○○監督補助業務 ○○道路整備工事の工事監督補助 （管理技術者として従事） Cの記載例 Ｃ ○○監督補助業務 ○○道路整備工事の工事監督補助 （工事監督補助技術者として従事） Dの記載例 Ｄ 工事第一課長 合 計 区 分： Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 総括監督員として工事監督 Ａの経験工事数 Ｂの経験委託数 Ｃの経験委託数 Ｄの経験年数 1 工事 1 委託 1 委託 1 年 東京都建設局発注工事の元請負業者における主任技術者等の経験 東京都等発注の工事監督補助業務委託等における管理技術者の経験 東京都等発注の工事監督補助業務委託等における監督補助技術者の経験 東京都等発注工事の監督員経験 「建設局工事監督補助業務技術者等認定申請書」、「経歴書・保有資格証明書」、「実務経験等証明書」 のとおり相違ありません 平成 ２８ 年 １０ 月 ２８ 日 （申請日と同じ） 申請者氏名 建 設 太 郎 印
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