平成
保
護
者
誓
約
年
月
日
書
申込者氏名（子ども）：
私は、上記の者が平成 28 年度・29 年度姉妹都市少年交流事業に参加することを承諾
します。
また、以下の事項について責任を持って対応することを誓約します。
□
平成 29 年度大韓民国大田広域市から来札する青少年訪問団の受入家庭（ホー
ムステイのホスト）になること。
□
参加申込者を事前・事後研修の全て及び事業報告会に出席させること。
□
参加申込者が渡航に係る書類及び事業報告会・報告書の原稿等、事業実施に必
要な書類を札幌市が指定する期日までに提出することについて、責任を持って指
導すること。
□
※
参加申込者本人の責に帰する事故等について、責任を持って対応すること。
上記□を確認のうえ、了承する場合は（☑）を付けてください。
住
所：〒
電 話 番 号：
F A X 番 号：
保護者氏名：
印