別記様式第１２号（第１２条関係）
空き家バンク希望物件申込書
年
佐野市長
月
日
様
申込者（利用登録番号
（〒
）
）
住所
氏名
㊞
電話
空き家バンクに登録されている物件の購入等をしたいので、次のとおり申し
込みます。
申込者氏名
（本
人）
年齢
歳
希望する物件の登録番号
入居予定者
氏名
備考
備考
１ 契約の交渉については、契約締結団体に所属する媒介業者が行い、交渉及
び契約並びに契約締結後の問題等に関して、市は一切関与しません。
２ 記入していただいた個人情報は、空き家バンク以外の目的では利用しませ
ん。
３ 申込みをすることができる物件は、１物件とします。
４ 契約締結団体が媒介を行いますので、宅地建物取引業務法の規定に基づく
報酬が発生します。

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