北海道ケアマネジャー連絡協議会
退会届〔共通〕
提出年月日：平成
年
月
日
北海道ケアマネジャー連絡協議会
会長 岩見 太市 様
北海道ケアマネジャー連絡協議会を下記により退会致します。
記
組織名または個人名
印
〒
−
連絡先
TEL
−
−
・FAX
−
−
担当者名
会員区別（丸で囲うこと）
退会年月日
退会理由
その他連絡事項等
事務局使用欄
正会員 ・
平成
年
準会員
・ 賛助会員
月
日