帝京科学大学柔道クラブ
入会申込書
帝京科学大学柔道クラブ 殿
平成
年
月
日
私は、貴学柔道クラブに入会したく、入会申込書を提出いたしますのでご許
可をいただきますようお願いいたします。入会の際は、会則をよく読み、練習
中の負傷、その他の事故については親権者において、その責に任じます。入会
時にスポーツ傷害保険に加入し、万一、事故等が発生した場合の責任は、スポ
ーツ傷害保険の限りであることに同意致します。
１、本人
（ふりがな）
氏
名
男・女
生年月日 平成
年
月
日生
学 校 名
学年
２、親権者の承諾
続 柄
（ふりがな）
氏
名
印
（以下クラブ記入欄）
申込受理年月日
平成
年
月
日
確認者
印
保険加入年月日
平成
年
月
日
確認者
印
退会年月日
平成
年
月
日
確認者
印