様式第１号(第３条関係) 着ぐるみ等使用承認申請書 本宮市長 平成 年 月 日 (申請者) 住所又は所在地 氏名又は団体の名称 印 ○ 代表者の氏名 電話番号 次のとおり本宮市イメージキャラクターの使用を受けたいので申請します。 １ 使用希望品 ２ 使用場所 ３ 使用目的及び使用方法 ４ 使用する事業の区分（ ５ 使用期間 ６ ７ (□着ぐるみ □立体パネル) □市共催 使用数量 □市後援 体 □その他 ） 平成 年 月 日 時 分から 平成 年 月 日 時 分まで ○借用日時 平成 年 月 日 時 分 ○返却予定 平成 年 月 日 時 分 連絡先（取扱担当者） 住 所 氏 名 （電 話 添付書類(催事等の内容が記載された書類等を添付してください） ） 様式第４号(第６条関係) 着ぐるみ等使用状況報告書 本宮市長 平成 年 月 日 (報告者) 住所又は所在地 氏名又は団体の名称 印 ○ 代表者の氏名 電話番号 次のとおり本宮市イメージキャラクターを使用したので報告します。 １ 使用品 (□着ぐるみ ２ 使用期間 ３ 汚損又はき損の有無 平成 □立体パネル) 年 月 ( □ 使用数量 日から平成 無 □ 体 年 月 日まで 有) ※有の場合は、どのような状況かを記載してください ６ 取扱担当者 住 所 氏 名 （電 話 ） 市役所記入欄 公室長 次長 課長 主幹・ 係長 課員 補佐 (上記報告書の内容を確認しました 印 ○ )
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