堺自転車安全利用講習会参加申込書

申込日　平成２８年
月　日
堺自転車安全利用講習会参加申込書
堺市長様
堺自転車安全利用講習会への参加を申込みます。
※太枠内に必要事項をご記入ください。
日時
会場
第一希望第二希望
１１月３０日（水）午前サンスクエア堺（堺区）
南図書館
１１月３０日（水）午後（泉ヶ丘市民センター内）（南区）
申込講習会
１２月１４日（水）午前西文化会館ウエスティ（西区）
１２月１４日（水）午後初芝体育館（東区）
１２月１５日（木）午前堺市産業振興センター（北区）
ふりがな
氏名
生年月日
明治　・　大正　・　昭和年月日（歳）
〒
－
住所
連絡先
電話番号・携帯番号（　）－
同居の方でご一緒に申込される場合は、下記にご記入ください。
ふりがな
氏名
生年月日
明治　・　大正　・　昭和年月日（歳）
●第二希望がない場合は記入不要です。
●下記申込先まで、郵送・FAX・直接持参にてお申込みください。堺市ホームページからも申込できます。電話申込みは不可。
●申込者には堺市から当日の案内を送付いたします。（11月中旬頃）
●定員を超える応募があった場合は、抽選とさせていただきます。
●本申込書は返却いたしません。
●申込書に記載された個人情報については、堺市個人情報保護条例に基づき、適切に管理いたします。厳重に管理のうえ、
取扱いには十分留意し，講習会開催事務以外の目的で使用することはありません。
【申込先】
〒590-0078 堺市堺区南瓦町３番１号堺市建設局自転車まちづくり部自転車企画推進課宛て
TEL 072-228-7636 FAX 072-228-0220
（堺市役所高層館２０階）（平日９：００～１７：３０）

Download Report