平成29年度 福岡大学 入学前予約型給付奨学金 「七隈の杜」申請書 様式１ １．申請する奨学金 申請する奨学金を○で囲んでください。 奨 学 金 「七隈の杜 給付奨学金」 1 「七隈の杜 給付奨学金」 および 「七隈の杜 第３子以降特別給付奨学金」 2 ２．申請者に関する情報 性別を○で囲んでください。 氏名（漢字）は、標準文字（第１、第２水準漢字）を使用して、わかりやすく記入してください。（例：髙→高、﨑→崎） 姓 名 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 1 男 名 漢 字 別 2 女 生 年 月 日 年号 確実に連絡することが可能な連絡先を記入してください。 年号を○で囲んでください。年月日が１桁の場合は前に０を記入してください。 1 2 年 月 日 電 話 番 号 昭和 平成 電話番号① - 電話番号② - ①以外にも緊急に連絡がとれる番号があれば記入して ください。 郵便番号 都道府県 市郡区 － 現 住 所 町村番地 （下宿等の場合） アパート・マンション・棟号室等 様方 「高校コード表」を参照し該当するコードを記入して ください。 （注） 「高校コード表」「大検・高認コード表」を奨学金特設ページからダウンロードしてください。 高校所在地 出 身 校 情 報 高校名 高校コード 都道府県 （高 校） 卒業（予定）年月 年号 1 2 年 ◎大学入学資格検定（以下「大検」という）合格者、高等学校卒業程度認定試験（以下 「高認」という）合格（見込）者の記入要領 月 昭和 平成 ・高校所在地 ・高校名 出身地（現住所の都道府県）を記入してください。 大検合格者は「大検」、高認合格（見込）者は「高認」と記入してください。 ・高校コード 「大検・高認コード表」を参照して、該当するコードを記入してください。 ・卒業（予定）年月 合格（見込）の年・月を記入してください。 年号を○で囲んでください。年月が１桁の場合は前に０を記入してください。 出 願 予 定 1 人文学部 2 法学部 3 経済学部 4 商学部 5 6 理学部 7 工学部 8 医学部 9 薬学部 10 スポーツ科学部 商学部第二部 現時点での出願予定学部を○で囲んでください【複数ある場合は複数可】。なお、出願時に変更しても構いません。また、選考には影響しません。 ３．父母等に関する情報 本人との続柄 勤務先について、無職の場合は「無職」と記載してください。 氏名 年齢 父 母 あなたとの関係： 父母が死亡・生別 （離婚等）の場合 勤務先 勤続年数 才 年 才 年 才 続柄（ ）は（ 年）（ 月） に （ 死亡 ・ 生別 ） 続柄（ ）は（ 年）（ 月） に （ 死亡 ・ 生別 ） ◎父母が共にいない場合は、父母に代わって申請者の生計を維持する者（1名）を記入し、本人との続柄（本人との関係）を修正してください。 ※以下、大学記入欄のため記入不要です。 続柄 給与・年金 その他・事業所得 一時所得 確認欄 父 万円 万円 万円 母 万円 万円 万円 他 万円 万円 万円
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