- 1 - Name, Vorname Datum Straße, Haus

Name, Vorname
Datum
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
An den
Kreis Höxter
- Der Landrat Abteilung 44 – Umweltschutz und Abfallwirtschaft
Moltkestr. 12
37671 Höxter
Antrag auf Ausnahmegenehmigung zur Ablagerung von Bodenaushub
außerhalb zugelassener Anlagen
I.
Antrag
Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Ablagerung von Bodenaushubmaterial
auf dem nachstehend näher beschriebenen Grundstück.
II.
Kurzbeschreibung der Auffüllungsfläche
a) Genaue Grundstücksbezeichnung:
Gemarkung
Flur
Flurstück
(Bitte Übersichtskarte 1: 50 000/ 25 000 und Flurkarte 1: 5 000/ 2 500 beifügen)
b) Derzeitige Nutzung
(z.B. Ackerfläche, Brache, Grünland Feuchtwiese, vorh. Gehölzstrukturen)
c) Gründe für die Bodenverbesserungsmaßnahme
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III.
Beschreibung des Vorhabens
a) Volumen der Auffüllung:
m³
b) Einbauhöhen:
(bei größeren Auffüllungen ab 500m³ sind Längs- und Querschnitte beizufügen)
c) Größe der Auffüllungsfläche
m²
d) Zeitlicher Ablauf des Vorhabens:
(bitte genaues Datum zu Beginn sowie Ende der Auffüllungsarbeiten angeben)
IV.
Herkunft des Bodenaushubs
a) Baumaßnahme in:
Gemarkung
Flur
Flurstück
b) Derzeitige Nutzung der Herkunftsfläche
(z.B. ehemaliges Gewerbegrundstück, Tankstellengelände, Ackerfläche, Hausgarten, Verkehrsfläche)
V.
Beschreibung der Transportwege
(Transportwege bitte in die Kartenunterlagen eintragen)
VI.
Ausgleichsmaßnahmen
Ich bin bereit, als Ausgleich für den Eingriff in Natur und Landschaft folgende
landschaftspflegerischen Maßnahmen durchzuführen:
Anm.: je angefangene 200 m³ Auffüllung ist 1 hochstämmiger Obstbaum oder 20 m zweireihige Feldgehölzhecke zu
pflanzen und dauerhaft zu erhalten.
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VII.
Einverständniserklärung des Eigentümers der Auffüllungsfläche
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Ich erkläre mich mit der Auffüllung meines Grundstückes hiermit ausdrücklich
einverstanden. Die Auffüllungshöhe sowie Größe der Auffüllungsfläche, ist mit mir
abgestimmt.
Ort, Datum
VIII.
Unterschrift (Eigentümer)
Erklärung über die Schadlosigkeit des Bodenaushubs
Ich versichere hiermit, dass es sich bei dem abzulagernden Material ausschließlich
um Bodenaushub ohne schädliche Inhaltsstoffe handelt.
Unterschrift
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