Verantwortliche-/Abnahme

Telefon 0 92 1-78 77 48 64
Telefax 0 92 1-78 77 48 65
[email protected]
J. Meyer GmbH
Am Pfaffenfleck 14
95448 Bayreuth
Verantwortliche Erklärung (VE) & Annahmeerklärung (AE) für Bodenaushub
1. Beschreibung von Anfallort und Material
1.1 Art des Vorhabens
1.2 Lage des Vorhabens
z.B. Erschließung, Neubaugebiet
1.3 Bisherige Gebäude-/Anlagennutzung
Ο Wohnbebauung
Ο Gewerbe/Industrie/Landwirtschaft
Ort / Ortsteil / Gemarkung
 bekannt
 unbekannt
Name und Art des Betriebes
1.4 Bodenaushubmenge insgesamt
frühere Nutzung
to bzw. m 3
1.6Untersuchung  nein
 ja
Straße Nr. / Flur-Nr.
1.5 Dauer des Aushubs
von ... bis ...
Datum der Untersuchung
Untersuchung durch Labor
Straße, Nr.
PLZ, Ort
1.7 Bauherr (Verfüllmaterialerzeuger)
Name
2. Ausführende Firma
Name
Telefon, Fax, E-Mail
3. Anlieferer / Transporteur
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Verantwortliche Erklärung (VE)
Ich / Wir versichern, dass die gemachten Angaben zutreffen und nur Materialien angeliefert werden, die den oben gemachten Angaben entsprechen. Während des
Verladens wird von uns laufend eine Sicht- und Geruchskontrolle durchgeführt und Besonderheiten dem Verfüllbetrieb gemeldet. Es handelt sich um
 unbedenklicher Bodenaushub
 Bodenaushub mit den wasserwirtschaftlichen Anforderungen der Verfüllqualität Z0
Fax-Nr. / E-Mail
Datum
Annahmeerklärung (AE)
Firmenstempel/Unterschrift
lfd. Nr.
.
Nach Prüfung der oben genannten Angaben, der Ortskenntnis bzw. -einsicht ist von einem für unsere Verfüllung geeigneten Material auszugehen. Kippfreigabe für oben
genanntes Projekt wird bis auf Widerruf, längstens 2 Monate nach unten angegebenem Datum, erteilt.
Bitte teilen Sie uns den Beginn der Anlieferung mit.
Fax-Nr. / E-Mail
Datum
Firmenstempel/Unterschrift

Download Report