Mein Versicherungsverhältnis

Techniker Krankenkasse
040 - 460 66 10 19
Bitte wählen Sie Ihren Rücksendeweg aus:
per Post
per Fax
per E-Mail
Name
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Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Bitte beachten Sie: Der Antrag muss handschriftlich unterschrieben sein.
Mein Versicherungsverhältnis
Ich möchte weiterhin Mitglied der TK bleiben.
Ich bin selbstständig tätig ab/seit
Tag
als Inhaber/in
als Teilhaber/in
Monat
Jahr
als
Firma
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Branche
Beitragspflichtig sind der steuerrechtliche Gewinn aus der Selbstständigkeit und andere Einnahmen. Beim steuerrechtlichen Gewinn sind Betriebsausgaben (z. B. Personalkosten, Miete für Betriebsräume, Abschreibungen) bereits
abgezogen. Für Gesellschafter-Geschäftsführer sind die Einkünfte aus der Beschäftigung und andere Einnahmen
beitragspflichtig.
Einkünfte bei Existenzgründung
Als Existenzgründer habe ich noch keinen Einkommensteuerbescheid erhalten.
Sobald er vorliegt, reiche ich ihn umgehend nach.
Meine durchschnittlichen Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
(ohne Gründungszuschuss oder Einstiegsgeld) betragen in den
kommenden zwölf Monaten voraussichtlich monatlich
EUR
Sie haben schwankende Einkünfte? Bitte schätzen Sie diese möglichst genau, um Beitragsnachforderungen zu
vermeiden.
Gründungszuschuss
habe ich beantragt
erhalte ich
Einstiegsgeld
habe ich beantragt
erhalte ich
Bitte fügen Sie eine Kopie des Bescheids über die Leistungsbewilligung bei.
Wenn keine Existenzgründung vorliegt: Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
W000475
Eine vollständige Kopie meines letzten Einkommensteuerbescheids zur Selbstständigkeit füge ich bei.
Mein letzter Einkommensteuerbescheid liegt Ihnen vor für das Jahr
2 - 13.02.2017
W000475
Weitere Einnahmen
Bitte fügen Sie zu den vorhandenen Einnahmen Nachweise in Kopie bei, sofern diese nicht durch einen Einkommensteuerbescheid nachgewiesen werden können.
Monatliches Bruttoarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung
(auch aus einem Minijob)
Jährliche Sonderzahlungen
(z. B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld)
EUR
EUR
Monatliche Einkünfte aus Kapitalvermögen
EUR
Monatliche gesetzliche Renten
(z. B. Alters- oder Hinterbliebenenrente)
EUR
Monatliche Versorgungsbezüge
(z. B. Betriebsrente, Pension)
EUR
Monatliche Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
EUR
Monatliche sonstige Einnahmen
EUR
Art der sonstigen Einnahmen
Angaben zum Ehe-/Lebenspartner* und zu gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kindern
Ich bin verheiratet und meine Ehe-/Lebenspartner* ist nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Angaben zur Pflegeversicherung
Ich habe nach Beamtenrecht bei Krankheit und Pflege einen eigenen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge.
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Falls noch nicht geschehen, senden Sie uns bitte einen entsprechenden Nachweis
(z. B. Kopie der Geburtsurkunde) zu.
Die Angaben zu den Einnahmen verwenden wir auch für die TK-Pflegeversicherung.
Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben
Telefon
E-Mail
Unterschrift
Datum
Tag
Monat
Jahr
W000475
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen.
Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V).
Name
Vorname
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Vers.-Nr.
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-ID:
Mandatsreferenznummer:
DE51TK100000031158
wird nachgereicht
Ich ermächtige die Techniker Krankenkasse, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich
mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu benachrichtigen.
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Einzug des Beitrags von folgendem Konto ab
Monat
IBAN
Jahr
D E 
Ich bin der Kontoinhaber:
Ja
Nein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben
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Vorname, Nachname
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Straße, Nr.
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PLZ
Ort
Ort
Datum 
Tag
Monat
Jahr
Unterschrift
Kontoinhaber/in
W458920
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

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