平成29年度海外留学支援制度（大学院学位取得型）願書チェック表

　平成２９年度海外留学支援制度（大学院学位取得型）願書チェック表
応募者
氏名：
要件
応募者及び応募する留学計画の要件
募集要項に記載されている要件をすべて満たしている。
電子媒体提出物
①学位取得型data【応募者用】
□ 確認
□ 不備
□ 確認
□ 不備
□ 確認
□ 不備
□ 確認
□ 不備
必要項目が全て正しく入力されているか
紙媒体提出物
申請書類一式が8冊（正本1冊、副本7冊）が提出されている
ダブルクリップ止めですべて書類のセットが正しいか
※推薦状各1通（2名分）、返信用封筒は1通は正本につけているか
①願書表紙（様式２－１）
学位取得型data【応募者用】の内容と一致しているか、漏れなく記入されているか。署名もあるか。
留学期間・支援対象期間が正式な授業開始からとなっているか
支援対象期間は修士24か月、博士36か月以内となっているか
②永住許可を証明する書類
□ 確認
□ 不備
□ 不要
③経歴書(様式２－２)
□ 確認
□ 不備
日本国籍以外の場合のみ提出。日本国籍の場合は不要
学歴、職歴、研究歴、取得した学位、発表論文、著書等(関係年月日を記入のこと)
代表的論文の抜粋(大部の場合は、要約Ａ４判２枚程度)を添付（日本語以外の場合和訳も必要）
④留学計画書(様式２－３)
□ 確認
□ 不備
⑤社会貢献活動等への参加計画書(様式２－４)
□ 確認
□ 不備
⑥大学学部以後の学業成績証明書
□ 確認
□ 不備
大学学部卒業見込み者、修士課程及び博士課程在籍中の者は、申請時点での直近の成績証明書を添付している。
大学学部以後の課程に進学した者については、直近の成績証明書以外に、学部以後すべての学業成績証明書も参
考資料として添付している。
⑦成績評価係数計算書(様式２－５)
□ 確認
□ 不備
直近の成績から算出した結果が小数点第3位を四捨五入して２．６以上であるか
学位取得型data【応募者用】の内容と一致しているか
⑧大学学部以降の卒業(修了)証明書　(又は見込証明書）
□ 確認
□ 不備
⑨在学(職)証明書
□ 確認
□ 不備
□ 不要
□ 確認
□ 不備
□ 不要
在学もしくは在職していない場合は提出不要
⑩-1 英語（語学）能力試験証明書
第1希望
申請締め切り日から過去２年以内に受験したＴＯＥＦＬ、もしくはＩＥＬＴＳ
成績証明書の写し（英語以外の語学の場合はその語学試験の証明書の
写し）
第2希望
点数
留学先大学が
求める点数
「募集要項６．応募者の要件（６）」で定める語学能力を満たしていること
留学先大学が求める英語（語学）能力について具体的点数が明示されていない場合は「明示なし」と記入してください。
語学能力試験が実施されていない言語により留学するもののみ不要
⑩-2 語学能力証明書(様式２－６)
英語（語学）能力試験が実施されている言語により留学するものは不要。
⑪推薦状２名分(様式２－７－１、２－７－２)
□ 確認
□ 不備
□ 不要
□ 確認
□ 不備
応募者から未開封のまま提出されたものであること【とりまとめ大学で写しをとる】
⑫留学先大学からの入学許可書の写し
第1希望
入学許可書または内諾書等の写しおよび日本語訳が
添付されているか
第2希望
⑬健康診断書（様式２－８）
□有
□ 有(条件付）
□ 無（問合せ中のメール等）
□有
□ 有(条件付）
□ 無（問合せ中のメール等）
□ 確認
□ 不備
□ 無（内諾書）
□無
□ 無（内諾書）
□無
平成２８年７月以降に作成されたものであること。
ただし、本様式中の各該当項目の検査結果が確認できる場合、他様式の診断書による提出も可とする。
⑭留学先大学に関する書類（様式２－９）
期間内に学位取得可能であること
留学先大学の概要
求められる語学能力
学事日程（入学までの日程を含むこと）
学位取得に必要な授業料金額（年次別に記載）
留学先大学所在都市の危険情報
第1希望
第2希望
第1希望
第2希望
第1希望
第2希望
第1希望
第2希望
第1希望
第2希望
第1希望
第2希望
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 確認
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 不備
□ 明示なし
□ 明示なし
学位取得型data【応募者用】の内容と一致しているか
正本・写しの添付書類の必要箇所にマーカーや下線が引かれているか
⑮返信用封筒 (長形３号、８２円切手貼付)
□ 確認
上記のとおり、確認したことを証明します。
平成　年　月　日
大学名：　所属部局・職名：　氏名：　

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