『第２０回全国重症心身障害日中活動支援協議会』参加申込書 弊 社 記入欄 お申込み日：平成28年 月 日 （ ） CPU 入力日 受付日 ＊申込締切日：8月１２日（金） ※大会実施及び旅行手配のために必要な範囲内での大会運営機関、宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意の上、以下の通り申し込みます。 県 名 住 所 施 設 名 TEL: FAX： 分科会 （ふりがな） NO 氏 名 役職名 性別 参加費 会員：４,000円 非会員：6,000円 1 : 日中活動 2：医療・看護 3：家族・地域・その 他 情報 交換会 宿 泊 10/5（水） （前泊） 10/６（木） \8,000 第1希望 第2希望 記 入 例 申込者名 〒 － ふりがな 第1希望 第2希望 第1希望 第2希望 10/7 （金） 弁当 施設見学 ツイン利用時の 同室希望者名 \1,300 とうぶ たろう 東武 太郎 施設長 男 4,000円 1 2 ○ A-1 B-1 A-1 B-1 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 禁煙・喫煙 ○ A 1 2 3 4 ≪備考欄≫ 受託業者への連絡事項等ございましたらご記入ください。（請求書の宛名など） ◆◆ 返金の場合の返金先 金融機関・支店名 支店 口座番号： 普通・当座 （フリガナ） 口座名義人 ＊5名様以上の参加申し込みの場合は、申込書をコピーしてご利用ください。 〒260-0028 千葉県千葉市中央区新町18-10 千葉第一生命ビルディング5F （営業日：平日 9:00～18:00 土曜・日曜・祝日 お休み） 申込書送付先 東武トップツアーズ㈱ 千葉支店 担当：飯田・福田・須藤 TEL：043-243-0109 FAX：043-243-1975
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