（出願票様式）
写真を貼る位置
出　願　票
１　縦　35～40mm
横　24～30mm
２　本人単身胸から上
３　裏面のりづけ
私は、平成２８年度滋賀県職員採用選考を受験したいので申し込みます。
なお、私は、次のいずれにも該当いたしておりません。また、この出願票の記
載事項に相違ありません。
(１) 成年被後見人または被保佐人（準禁治産者を含む。）
(２) 禁錮（こ）以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくな
るまでの者
(３) 滋賀県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
(４) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破
壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者
ふりがな
性別
氏名
生年月日
生
郵便番号
－
住所
電話
－
看護師免許
－
年
学校名　※１
学科名
月取得（見込）
卒業（見込）年月
年
月
受験を希望する日　※２
第1希望
第2希望
採用時勤務先希望順位　※３
第3希望
※１　学校名等は、看護師免許取得見込の方のみ看護師国家試験の受験資格を得られる学校の学歴を記入してください。
※２　受験を希望する日は、平成28年6月11日（土）、平成28年7月9日（土）または平成28年8月20日(土)のうち、いずれか1日
を選択してください。いずれか１つの日程しか受験できません。
※３　採用時勤務先希望順位は、成人病センター、小児保健医療センターまたは精神医療センターから選択してください。
注　氏名欄は必ず自署してください

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PDF形式【163KB】

出願票（PDF：47KB）

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