様式第１号 平成２８年度徳島県サービス管理責任者研修受講推薦及び申込書 記載例 サービス管理責任者として従事させるため、次の者に平成２８年度徳島県サービス管理責任者研修を受講させたいので推薦します。 所属名 障がい福祉サービス事業所○○ 代表者職氏名 所長 四国 三郎 事業所 代表者 の印 平成 ２８年 １１月 １５日 公印 徳島県障がい者相談支援センター所長 殿 ふりがな 氏 名 性 別 生年月日 男 ・ 女 昭和 ・ 平成 ５０年 １２月 ３１日 事業所名 障がい福祉サービス事業所○○ とくしま たろう 徳島 太郎 社会福祉法人○○会 法人名 〒 ７７０－０００５ 徳島市南矢三町２丁目１－５９ 事業所所在地 TEL ０８８－６３１－８７１１ FAX ０８８－６３１－８７２２ [email protected] メール ※ 現在の職名をご記入ください。 職 名 推薦順位 ※ 車椅子席･手話通訳の必要性等､配慮すべき事項 配慮事項 職業指導員 特になし １人中 １番目（事業所における受講分野別の優先順位を記入してください。） 申込分野における ※ 該当するものに「○」をつけてください。 サービス管理責任 （ ）すでに就任している（経過措置） （ ○ ）平成２８年度中 者就任予定時期 （ ）平成２９年４月から平成３０年３月まで （ ）平成３０年４月以降 経過措置 現所属事業所のサービス管理責任者は経過措置での配置であり、 申込者が受講しないと指定基準を満たさなくなる。 （ はい ・ いいえ ） ※ 該当する分野に「○」をつけてください。（１分野のみ） ① 介護 ② 地域生活（身体） ③ 地域生活（知的・精神） ④ 就労 受講希望分野 ※ 就労分野申請の方のみ、事業所の型についてあてはまるもの全てに○印、その他の場合は（ ）に記入してください。 ・就労移行支援 ・就労継続支援Ａ型 ・就労継続支援Ｂ型 ・その他（ ） サービス管理責任 （過去に修了した者のみ） 者研修修了状況 平成 ２７年度 介護 分野を修了済み（直近の修了証書を添付のこと） ※ 過去にサービス管理責任者研修、児童発達支援管理責任者研修の全体講義（６時間）を受講し、全日程を修了したことの 全体講義受講免除 ある方は、今年については全体講義の受講が免除となります。希望するほうに「○」をつけてください。 希望の有無 ①全体講義を受講します ②全体講義を受講しません ※ 該当するものに「○」、記入してください。 ①修了済み ※修了年度・コース 平成 ２７ 年度 （ 初任者研修Ⅰ ・ 初任者研修Ⅱ ・ 現任者研修Ⅰ ・ 現任者研修Ⅱ ） 修了 相談支援従事者 研修修了状況 ②Ｈ２９年度以降受講予定 ③Ｈ１８～Ｈ２８年度に国または徳島県以外の都道府県が実施する相談支援従事者研修（サービス管理責任者と して必要な講義部分を含む）を修了済み 実施主体名： 実施時期 平成 年 月 日 サービス管理責任者の要件となる実務経験を （ 満たしている ・ 満たしていない ） 通算 １５ 年 ７ 月（平成２８年１１月１日時点） 実務経験 職種： 生活支援員、グループホーム世話人、職業指導員 ※ 実務経験については、「＜参考１＞サービス管理責任者の実務経験について」を参照し、職種を記入して ください。なお、職種が複数の場合はすべて記入し、経験年数についても通算で記入してください。 ＜記入にあたって＞ ※記入漏れがないよう、全ての項目に楷書でていねいに記入してください。記入漏れがあった場合、受講決定できない場合があります。 ※平成２１年度以降の相談支援従事者研修現任者研修Ⅰはサービス管理責任者の研修修了要件を満たしておりませんのでご注意ください。
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