様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 札 日 平成 28 年 12 月 1 日 大分市長 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 住 所 大分市中央町１－１－１ 商 号 又 は名 称 ○○○○○㈱大分支店 代表者氏名 支店長 （Tel 公告日 平成 28 年 11 月 14 日付けで公告のあった 097-555-1234 件 大分 Fax 二郎 長大○○ 之分○○ 印支㈱○ 店 ㊞ 097-555-4321 名 大気汚染常時監視測定装置 ） 代表者印 の入札に係る競 争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等の代表者。 委 任 状 記入例 件 今般都合により 名 大気汚染常時監視測定装置 に関する一切の権限を けします。 の入札（見積） に委任しましたので連署をもってお届 受 任 者 名 (当日入札にくる人) 入 札 日 平成２８年１２月 １日 当日入札にくる人 受任者 住 所 入札書の㊞と同じ 商号又は名称 氏 代 委任者 表 住 名 契約担当者 大分市長 ㊞ 者 所 商号又は名称 氏 ※シャチハタ印は不可 名 代表者印 ㊞ 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 様式第７号（その２）（第３０条第１項） 入 金 額 札 税抜き金額 書 15,000,000 円 ただし、 件名を記入 規格又は品質が書きき れないときは「仕様書 代 金 内 訳 記 ど お り 」で も 可 品 名 オゾン自動測定装 置 規格又は品質 数 量 単 価 入 金 例 額 仕様書のとおり 1 1,000,000 1,000,000 仕様書のとおり 2 2,000,000 4,000,000 仕様書のとおり 2 3,000,000 6,000,000 仕様書のとおり 1 4,000,000 4,000,000 二酸化硫黄・浮遊 粒子状物質自動測 定装置 窒素酸化物自動測 定装置 風向風速自動測定 装置 合 計 15,000,000 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 平成 ２８年１２月 入札者本人の住所でも、 １日 会社の住所でも可。 入札日 入札者 住 所 商号又は名称 大分 代表者氏名 ㊞ 太郎 （受任者氏名） 代 表 者 ㊞ (委 任 状 を だ し て 契約担当者 大分市長 殿 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) い れ ば 受任 者 ㊞と 同 じ ) ※ シ ャ チハ タ 印は 不 可 ＜注意＞ 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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