常務理事 事務所長 課 長 係 長 係 節目健診(生活習慣病健診)利用申込書 勤務先名称 被保険者証 記号－番号 記号 ― 番号 被保険者氏名 （フリガナ） 受診者氏名 ・ 女 受診者住所 健診機関名称 ― 会社の住所をご記入ください 被保険者の名前をご記入ください 受診者区分 男 受診される方の名前をご記入ください 〒 〒 勤務先 所在地 会社名をご記入ください 受 診 S・H 被保険者・被扶養者 者 生 年 年 月 日 月 （ 日 歳） ― 受診される方の住所と電話番号をご記入ください TEL（ ） － 予約された健診機関名称をご記入ください 当てはまる区分に ○をつけてください 同 意 一部負担金 年 受診日 １０,０００円 月 日 曜日） （ 書 予約された受診日を ご記入ください ・当組合が健診機関にこの利用申込書の内容を連絡すること ・当組合が健診機関から健診結果の報告を受けること ・健診結果より保健指導の対象となった場合は、当組合が行う保健指導を必ず受けること 上記のことについて同意し、節目健診（生活習慣病健診）の利用を申し込みます。 大阪港湾健康保険組合理事長 様 平成 年 受診者氏名 月 日 ←提出日をご記入ください 受診される方の名前 ㊞ ※ 節目健診を人間ドックに変更される方は、こちらもご記入ください。 ◎ □にチェックをつけてください。 □ 人間ドックの利用を申込みます。 ◎ 日帰り又は一泊に〇をつけてください。 （ 日帰り ・ 一泊 ） ◎ 一部負担金をご記入ください。 一部負担金 円 人間ドック費用から当組合負担額（節目健診契約健診機関で人間ドックを 受診する場合は節目健診費用から 1 万円を差し引いた額、節目健診契約 健診機関以外で人間ドックを受診する場合は 12,356 円を当組合が負担） を差し引いた額が、一部負担金となります。 【申込み方法】 ① 希望の契約健診機関(別紙 「節目健診(生活習慣病健診)契約健診機関一覧表」参照)に日時等の予約をします。 ② 節目健診(生活習慣病健診)利用申込書に一部負担金を添え、事業所を経由するか、直接当組合に申込みます。 （任意継続者は直接当組合にお申込みください。 ） ③ 予約した健診機関からの案内に従い、節目健診を受診します。 【注意事項】 ① 一部負担金を添えてお申込みください。 ② 特定健診対象者(40 歳以上 74 歳以下)の被扶養者と任意継続者は、節目健診(生活習慣病健診)か特定健診い ずれかを選択し受診してください。節目健診(生活習慣病健診)を受診された方は、特定健診の補助の対象に はなりません。 ③ オプション等による追加の費用は受診者負担となります。
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