申込書Ⅱ 平成 29 年度 被扶養者の健康診断申込書 申込日 年 月 日 ※年間申込を受付ております。 保 険 証 記号 番号 〒 住 年齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 受診者の氏名 （被扶養者） 男 女 歳 日中の連絡先 TEL TEL 所 ★☆２、４、５のいずれかを選んで H30.3.31 までに達す る年齢を記 入してくだ さい。 して、ご希望の健診項目に ○ をつけてください。☆★ ◆ご希望の健診の太枠内は漏れなくご記入ください。 ◆胃部Ｘ線検査はバリウムによる検査です（対象 40 歳以上） 受診を希望する健診項目に ○ をつけてください。 ◆希望する時期をご記入ください。 第一希望 第二希望 第三希望 定期基本健診 ２ 35～39 歳の方で、心電図をご希望の場合は○をつ けてください。 健康管理 センター 健 診 胃部Ｘ線検査（40 歳以上） 子宮頚がん健診（女性のみ） 人間ドックコース（40 歳以上） （腹部エコー検査・眼底検査・眼圧検査・便潜血検 査・骨密度検査（女性のみ）） ◎人間ドックコースは必ず定期基本健診と一緒にお申込みください。 当日、窓口にて料金（男性 2,500 円、女性 3,500 円）をお支払いください。 ◎受診日時を調整し、受診日の２週間前までに受診券を送付します。 月 月 月 上旬 下旬 上旬 下旬 上旬 下旬 ※女性の方は年間を通して木曜日（原則） ３ 委託契約 平成 29 年６月頃お送りする案内パンフレットにてお申込みください。 健 診 （直接契約） 健診項目 ４ 健 診 車 に よ る 合同健診 ◆受診を希望する健診会場をご記入ください。 （パンフレットＰ13 参照） 会場コード 会場名 定期 基本健診 日時が決まりま したら受診券を 送付します。 35～39 歳の方で、心電図をご希望の場合は○をつけてください。 ◎お申込みは実施の１カ月前まで。定員に達し次第、締め切ります。 ◆受診希望月 ５ 特定健診 （集合契約） 月 受診希望月の２週間前までにご自宅へ『特定健康診査受診券』を送付します （発行日より３カ月間有効） 。 ◎40 歳以上の方が対象です。受診希望月の２カ月前までにお申込みください。 １ 秋 季 被扶養者 健 診 地域の指定会場で受診する 春季被扶養者健診（東振協）をご希望の方は２ページの申込書Ⅰ でお申込みください。 東 振 協 で の 委託健診 腹部エコー検査や眼底検査・眼圧検査を含む健診です。 ご希望の方は管理課までお問い合わせください。 ◎平成 29 年度秋季被扶養者健診のご案内は６月頃お送りいたします。 ★☆：郵送またはＦＡＸでお申込みください：☆★ 管工業健康保険組合 健康管理センター 医 事 課 03-3291-4539 管 理 課 03-3291-4535 郵便 〒101－8325 東京都千代田区神田駿河台２－１ ＦＡＸ ０３－３２９１－４４３５ ☆送信面を確認してください☆ ★ＦＡＸ番号はお間違いのないようにお願いいたします。
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