別紙2 『添付書類一覧』（介護予防を含む）

別紙２
『添付書類一覧』（介護予防を含む）　認知症対応型
通所介護
１　(別紙1)　介護報酬の加算等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
２　(別紙3-2)　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
３　(別紙1-3)　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
４　(参考様式１)　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
算定する加算等に応じて、上記の４つに加えて以下の書類等を添付してください。
サービスの種類
添付書類
加算等の種類
職員の欠員による減算
① 減算開始月の勤務体制及び勤務形態一覧表
時間延長サービス体制加算
入浴介助体制加算
① 平面図（浴室部分がわかるもの）
① 加算算定チェックシート（個別機能訓練加算）
個別機能訓練体制加算
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
③ 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整復師又はあん
摩マッサージ指圧師のいずれかの資格証の写し
若年性認知症利用者受入加算
認知症対応型
通所介護
① 若年性認知症利用者受入加算　算定チェックシート
① 栄養改善加算　算定チェックシート
栄養改善加算
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
③ 管理栄養士の資格証の写し
① 加算算定チェックシート（口腔機能向上加算）
口腔機能向上体制加算
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
③ 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師のいずれかの資格証の写し
① 該当する加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ））
サービス提供体制強化加算
（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ）
② 前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び
勤務形態一覧表

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