別紙2 『添付書類一覧』（介護予防を含む）

別紙２
『添付書類一覧』（介護予防を含む）
認知症対応型
共同生活介護
１　(別紙1)　介護報酬の加算等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
２　(別紙3-2)　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
３　(別紙1-3)　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
４　(参考様式１)　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
算定する加算等に応じて、上記の４つに加えて以下の書類等を添付してください。
サービスの種類
添付書類
加算等の種類
職員の欠員による減算
① 減算開始月の勤務体制及び勤務形態一覧表
夜間勤務条件基準による減算
① 夜間ケア加算（Ⅰ）（Ⅱ）　算定チェックシート
夜間支援体制加算（Ⅰ、Ⅱ）
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
若年性認知症利用者受入加算
① 若年性認知症利用者受入加算　算定チェックシート
① 看取り介護加算　算定チェックシート
看取り介護加算
② 看取りに関する指針（任意様式）
① 医療連携体制加算　算定チェックシート
認知症対応型
共同生活介護
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
医療連携体制加算
③ 配置する看護師の資格証の写し
④ 入居者が重度化したときの対応に係る指針
① 認知症ケア専門加算（Ⅰ又はⅡ）　算定チェックシート
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
認知症専門ケア加算（Ⅰ，Ⅱ）
③ 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し
④ 認知症介護指導者研修の修了証の写し（Ⅱのみ）
サービス提供体制強化加算
（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ）
短期利用共同生活介護費（Ⅰ又はⅡ）
① 該当する加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ））
② 前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び
勤務形態一覧表
① 短期利用認知症対応型共同生活介護費（Ⅰ又はⅡ）　算定チェックシート

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