『添付書類一覧』（介護予防を含む）別紙2

別紙２
『添付書類一覧』（介護予防を含む）
小規模多機能型
居宅介護
１　(別紙1)　介護報酬の加算等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
２　(別紙3-2)　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
３　(別紙1-3)　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
４　(参考様式１)　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
算定する加算等に応じて、上記の４つに加えて以下の書類等を添付してください。
サービスの種類
加算等の種類
職員の欠員による減算
添付書類
① 減算開始月の勤務体制及び勤務形態一覧表
① 看護職員配置加算（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）　算定チェックシート
看護職員配置加算（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ） ② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
③ 看護師又は准看護師の資格証の写し
① 看取り連携体制加算　算定チェックシート
看取り連携体制加算
② 看取り期における対応方針（任意様式）
小規模多機能型
居宅介護
① 訪問体制強化加算　算定チェックシート
訪問体制強化加算
② 加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
総合マネジメント体制強化加算
① 総合マネジメント体制強化加算　算定チェックシート
① 該当する加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ））
サービス提供体制強化加算
（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ）
短期利用小規模介護費
② 前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び
勤務形態一覧表
① 短期利用小規模多機能型居宅介護費　算定チェックシート

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