定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所に係る加算等届出提出書類

別紙２
『添付書類一覧』（介護予防を含む）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
１　(別紙1)　介護報酬の加算等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
２　(別紙3-2)　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
３　(別紙1-3)　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
４　(参考様式１-１)　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
算定する加算等に応じて、上記の４つに加えて以下の書類等を添付してください。
サービスの種類
添付書類
加算等の種類
① （参考様式１）勤務体制及び勤務形態一覧表
緊急時訪問看護加算
② 資格を証明する書類
特別管理体制加算
① （参考様式１）勤務体制及び勤務形態一覧表
① ターミナルケア体制加算　算定チェックシート
② イ　加算開始月の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
ターミナルケア体制加算
③ ロ　同意書
④ ハ　記録様式
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護
① 総合マネジメント体制強化加算　算定チェックシート
総合マネジメント体制強化加算 ② 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画
③ 具体的なサービス内容等について日常的に情報提供を行っていることの記録等
① 該当する加算算定チェックシート（サービス提供体制強化加算（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ））
サービス提供体制強化加算
（Ⅰイ，Ⅰロ，Ⅱ，Ⅲ）
② 前年度分（3月を除く）又は届出日の属する月の前三月分の従業者の勤務体制及び勤務形態
一覧表
③ 研修実施通知・計画書、技術指導を目的とした会議議事録等、従業者健康診断実施通知・計画等
④ 研修修了を証明する書類（資格証・修了証の写し）

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