（様式１） 大通寺霊園使用許可申請書（里の花） 年 月 日 次のとおり墳墓を使用したいので申請します。なお、霊園使用にあたっ ては、大通寺霊園維持管理規則を遵守します。また、埋葬する遺骨について は、正当な権限を有していることを確約します。 ふ り が な 申請者氏名 住 所 連絡先電話番号 印 〒 固定電話 携帯電話 ふ り が な 故人氏名 （死亡年月日） （ ） 申請者との続柄 区画使用料 ※ご希望の埋葬方式にチェックをしてください。 ご利用料金 □納骨に立会し遺骨を持参できる方 ２万円 □郵送での納骨希望の方 ２万５千円 □納骨に立会し遺骨を持参できる方で墓誌にプレート（氏名 を刻字）を設置する方 ３万円 □郵送での納骨を希望し墓誌にプレート（氏名を刻字）を設 置する方 ３万５千円 申込み時必要書類 ① 申請者の免許証、健康保険証等のコピー（本人確認できる書類） ② 大通寺霊園維持管理規則（住所、氏名を記入し押印のこと） ③ ご遺骨をお持ちの場合は、埋葬許可書（持参の場合は、納骨の当日で可） （注意事項） ・ボールペンで記入してください。 ・申請者がご自分用に申請する場合は、故人氏名は無記入とし、申請者との続柄 欄は、「本人」と記入してください。 ・郵送納骨を希望する方は、後日、ゆうパックでご遺骨郵送に必要な物一式をお 送りします。区画使用料欄でチェックした料金を着払いでお支払いください。
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