申込書 - 吉見町

期日前投票立会人申込書
吉見町選挙管理委員会　あて
記載年月日
平成２８年月　日
（平成28年7月執行予定　参議院議員通常選挙）
ふりがな
氏　名
〒　－
住　所
吉見町
昭　和
生年月日
年月日
年　齢
歳
平　成
連絡先電話番号
（昼間に連絡がとれる連絡先をお願いします）
政党の党員等である場合は、所属している政党
等の名称を記入してください。政党等に属して
いない場合は「なし」と記入してください。
所属政党名
※選挙期日確定後、改めて吉見町選挙管理委員会事務局より希望日を電話等でお伺いします。
※この申込書に上記事項を明記し、5月31日(火)までに選挙管理委員会事務局にご持参ください。
郵送、FAXも受け付けます(期日必着）。
※応募状況により、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。
※この応募により取得した個人情報は、期日前投票立会人の選任以外の目的に使用しません。
事務局記載欄
選挙人名簿登録
有・無
投　票　区
◆申込先
〒355－0192　吉見町大字下細谷411番地　吉見町選挙管理委員会事務局（役場2階総務課内）
TEL ： 0493-54-1513（直通）　FAX ： 0493-54-4200　

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