様式第１号（第２条関係） （表） 町営住宅入居申込書 年 月 日 山都町長 様 次のとおり、町営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。 なお、申込書に虚偽があるとき、又は申込者（現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。）が暴力団員による不当な行為 の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であるときは、入居 者として決定されないこと、又は入居者としての決定を取り消されることがあっても異議ないことを誓約します。 また、暴力団員であるかどうかの確認のため、関係機関に照会されることに同意します。 （フリガナ） 氏 名 現住所 勤 名 称 務 先 所在地 個人番号 フリガナ 氏 名 本 人 同 居 親 族 別 居 扶 養 親 族 電話番号 － 電話番号 － － 番地 － 性 年 続 障 害 生年月日 別 齢 柄 等級等 ㊞ 希望住宅名 第１希望 団地 第２希望 団地 勤務先等 寡 扶 婦 養 等 年間所得金額 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 ① 所得額合計 寡婦（夫） 同 居 親 族 老人配偶者 特 定 扶 養 所 （別居扶養親 老 人 扶 養 １６歳以上～ 特別障害者 障 害 者 １～２級 ３～６級 ２７万円以上 ２７万円未満 得 族を含む） ７０歳以上 ２３歳未満 控 ３８万円 １０万円 ２５万円 ４０万円 ２７万円 ２７万円 所得額 除 × 人 × 人 × 人 × 人 × 人 × 人 × 人 額 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 ※ 記入上の注意事項 ・ （太線）の枠内のみ記入してください。 ・ 裏面に住宅困窮の現況欄がありますので必ず記入してください。 円 ② 控除額合計 円 ③収入認定額 ①-② 月収入 ③÷12 円 円 （裏） 住宅困窮の現況 住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。 ア 住宅以外の建物又は場所に住んでいる。 イ 保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に住んでいる。 ウ 他の世帯と同居して生活上著しく不便である。 エ 住宅がないため親族と同居できない。 オ 住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上・風教上不適当な居住状態である。 カ 正当な立ち退きの要求を受けているが、適当な立ち退き先がないため住宅に困窮している。 キ 勤務場所から著しく遠隔地に住んでいる。 ク 収入に比較して現在の家賃が著しく過大である。 ケ その他（ ） 入居申込みの際には、次の書類を添付してください。 ・ 入居を希望する世帯員全員の住民票の写し又はこれに代わるもの。 ・ 入居を希望する世帯員の中で、収入がある者全員の収入を証明する書類（所得証明書、源泉徴収票など） ・ 入居を希望する世帯員の納税を証明する書類 ・ 入居を希望する世帯員の中で、障害者、寡婦など控除の対象となる者については、それらを証明する書類。 ※ 個人番号の記入により、添付書類を省略することができます。
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