入札参加資格確認申請書

様式第１号
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）下関市役所豊浦総合支所長
申請者
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
下記の入札に参加する資格について確認されたく、関係書類を添えて申請します。
なお、告示で示された入札参加資格をすべて満たしていること並びに本申請書及び添付
書類については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１
件
名
下関市役所豊浦総合支所庁舎で使用する電力の供給
２
国又は地方公共団体その他公共団体との契約実績
国又は地方公共団体
その他公共団体の名称
契約名
契約期間
※平成26年４月以降に契約実績を有する場合のみ記入。
３
添付書類
(１) 納税証明書（法人税と消費税及び地方消費税に未納の税額がないことの証明）
(２) 納税証明書（下関市税に滞納がないことの証明／下関市に納税義務がある場合）
(３) 告示２の(６)を証明する書類の写し
(４) 上記２に該当がある場合は、上記２を証明する書類（契約書・仕様書等）の写し
※(１)及び(２)については、申請時に発行から２か月以内のものに限る（複写は無効）。
※申請担当者連絡先
所
属
電話番号
Ｅメールアドレス
氏
名
ＦＡＸ番号

Download Report