一般競争入札参加資格審査申請書平成北海道立羽幌病院長年月日様（申請者）住所商号又は名称代表者氏名印平成２８年１０月２０日付け入札公告のありました次の契約に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記１契約の業務等名北海道立羽幌病院構内除排雪業務２申出事項一般競争入札参加資格の審査申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。（１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者（２）地方自治法施行令第１６７条の４第２項に規定により競争入札への参加を排除されている者（３）次に掲げる税を滞納している者ア道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）イ本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）ウ消費税及び地方消費税（４）健康保険法第４８条、厚生年金保険法第２７条、雇用保険法第７条の規定による届出の義務を履行していない者３１２４事業概要設立従業年月員日数年月日（営業年数年）人羽幌町内の本店、支店又は営業所・住所・名称５添付書類（１）事業実績調書（別記第 2号様式）（事業実績調書に記載のある契約に係る契約書の写し）（２）除排雪機械保有状況調書（別記第 3号様式）（賃貸借により車両を調達する場合は契約書の写し、契約を予定している場合は予定している内容について記載した申立書（任意様式））（３）誓約書（別記第 19号様式）（４）登記事項証明書又は市町村長が発行する身分証明書及び営業証明書（５）納税証明書（道税又は都府県事業税・消費税及び地方消費税）（６）次に掲げる社会保険等の届出義務を履行している事実を証明する書面（届出義務がないものについては、社会保険等適用除外申出書（別記第 20号様式）ア健康保険法（大正１１年法律第７０号）第４８条の規定による届出イ厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）第２７条の規定による届出ウ雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）第７条の規定による届出 ※ 提出書類（４）・（５）・（６）については、申請書提出時に原本を提示し、そのコピーの提出でも可とする。＜添付書類に係る詳細事項＞１登記事項証明書又は市町村長が発行する身分証明書及び営業証明書・法人にあっては登記事項証明書・私人にあっては市町村長が発行する身分証明書及び営業証明書 ※ 申請書提出日から遡及し、３ヶ月以内に発行されたもの２納税証明書・道税（道が賦課徴収するものに限る。）に滞納がないことを証明するもの ※ 道税事務所又は総合振興局又は振興局が発行する「道税について滞納がないこと」を証明するもので、発行後３ヶ月以内のもの ※ 北海道に納付した道税の納税証明書の交付請求には、納税者の代表者印が必要です。また、納税者が納税証明書交付請求を代理人に委任したときは、その委任事項を記載した委任状と代理人印が必要です。・消費税及び地方消費税に滞納がないことを証明するもの ※ 税務署が発行する「書式その３（未納税額のないこと用）」で発行後３ヶ月以内のもの３誓約書・暴力団員に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないこと等についての誓約書を作成してください。４社会保険等届出証明書面納付書・領収書、標準月額決定通知書、概算・確定保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書等