入園申込書

ケンタッキー大学
ジャパニーズ・プログラム幼稚園
入園申込書
２０
年
園児氏名：
住
所
日
男
女
フリガナ
生年月日：
月
年
月
日
：
電話番号：
E-Mail：
上記の通り、年長組に申し込みます。
保護者署名
[幼稚園事務所記入欄]
ウエイティング：
＃
入園説明会／面接日：
入園日：
クラス名：年長組
20
年
年
月
月
年
月
日
日
日
ケンタッキー大学
ジャパニーズ・プログラム幼稚園
家庭環境調査書
秘
（姓）
フリガナ
（名）
月
年
月
日生
20
（ローマ字）
日
女
（姓）
自宅：（
）
電話番号携帯父：（
）
携帯母：（
）
（名）
保護者氏名
（ローマ字）
住
年
男
園児氏名
フリガナ
２０
所
父
母
E-Mail
ｱﾒﾘｶ到着月日
20
年
月
日
ｹﾝﾀｯｷｰ到着月日
20
年
月
日
帰国予定
20
年
月
日
会社名
保護者
勤務先
住所
所在地
電話番号
（
）
家
フリガナ
氏
名
続
族構成
生年月日
柄
（年齢）
（本人を含む）
免許・資格及び日本文化に関する特技等
父
免許・資格及び日本文化に関する特技等
母
アメリカの保育園名/幼稚園名/学校名
本人
（
日数：１週間に
学年：
日
時間：
）
～
まで
アメリカの保育園名/幼稚園名/学校名
（
日数：１週間に
学年：
日
時間：
）
～
まで
アメリカの保育園名/幼稚園名/学校名
（
日数：１週間に
学年：
日
時間：
）
～
まで
～
まで
アメリカの保育園名/幼稚園名/学校名
（
日数：１週間に
学年：
日
時間：
）
＊アメリカ/ケンタッキー到着月日：お子様がアメリカ出生の場合は、保護者の到着月日をご記入ください。
＊予防接種証明書（Immunization Certificate）を家庭環境調査書に添付してご提出ください。
ケンタッキー大学
ジャパニーズ・プログラム幼稚園
「ホームページへの写真掲載」について
１.ホームページへの写真掲載
（園児名）
のクラス写真をケンタッキー大学及び、ジャパニーズ・
プログラム幼稚園のホームページで掲載することを、
（
）許可します。
（
）許可しません。
スナップ写真に関し
①クローズアップの顔写真は、
（
）許可します。
（
）許可しません。
②園児の家族の写真は、
（
）許可します。
（
）許可しません。
ご署名：
20
年
月
日

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