別紙2 空き家調査票

別紙２
空き家調査票
この調査の「空き家」は、居住その他の使用がなされていないことが常態である建築物をいう。盆や正月等に一時使
用している家屋や掃除、風通し等定期的に管理している家屋も、この調査の対象とする。
1 所在地情報
①空き家の所在地
養父市　行政区（　）
②地図番号
住宅地図に明記した番号を記入　（　）
2 所有者情報　①氏名
②住所
③連絡先
℡
④農地の所有
□有
⑤建物等の管理人
氏名：
※ 所有者の依頼により近隣に
住む方で建物等を管理する人
がいる場合記入する。
住所・連絡先等：
□無
所有者との関係：
3 建物・敷地の現況
①用途
□住宅　□店舗併用住宅　□店舗　□民宿　□その他（　）
②建て方
□１戸建
□長屋
③構造
□木造
□鉄骨
□鉄筋コンクリート
④地上階数
□平屋建
□２階建
□３階建
⑤空き家となった時期
□昭和・平成　年ごろ
□不明
⑥駐車場（スペース）
□有　（車庫　□有　□無）
□無
⑦物置、倉庫、蔵等
□有　（□物置　□倉庫　□蔵　□その他（　））　□無
4 外観・管理状況
□その他（　）
□その他（　）
※記入者の見た目で判断する。
①外壁
□問題なし □一部にひび割れあり
□下地等が露出
②屋根
□問題なし □一部損傷あり
□穴開又は波打ちあり
③倒壊の恐れ
□心配なし □心配あり
④門・柵・塀等
□問題なし □亀裂あり □倒壊の心配あり
⑤敷地管理状況
（雑草・立木）
□問題なし □手入れなし
⑥景観等で近隣への影響
□影響なし □影響あり □著しく影響あり（景観・悪臭・防犯・衛生管理など）
□敷地外へ越境
5 空き家の状態（利活用の可否）　※記入者の見た目で判断する。
①空き家の状態
□　可
多少の修繕は必要だが、再利活用可能と思われる
□　否
大規模な修繕が必要で、再利活用は困難と思われる
6 管理方法の意向　※所有者又は管理者から今後の空き家の管理（売却、賃貸借、除去、改修など）
について把握している場合（盆・正月に一時使用している、定期的に管理しているなど）記入する。

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