SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 2011 Soziale Krankenversicherung (KV) Aufgaben Kandidatennummer: Prüfungsdauer: 60 Minuten Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): 19 Beilage(n): Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte Punkte: Note: Hinweise: • • • • • Schreiben Sie Ihre Kandidatennummer auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls Punkte. Das Punktemaximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Datum Unterschriften Experte 1 Experte 2 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 1: Obligatorische Krankenpflegeversicherung erzielte Punkte 4 Punkte 1.1 Marcel Dupont scheidet aus dem Arbeitsverhältnis aus. Auf was muss ihn sein Arbeitgeber aufmerksam machen? 2 1.2 Was riskiert der Arbeitgeber, falls er seine Verpflichtung nicht erfüllt hat? 2 r ............ ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 2 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 2: Organisation erzielte Punkte 4 Punkte 2.1 Ein Rentner wohnt in Island. Er verlangt eine Ausnahmeregelung bei der Versicherungspflicht. Wer entscheidet über diese Anfrage? 1 2.2 Dürfen die Versicherer vereinbaren, bestimme Aufgaben von gemeinsamem Interesse anderen Versicherern anzuvertrauen? 1 2.3 Dürfen die Versicherer vereinbaren, bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse der Gemeinsamen Einrichtung anzuvertrauen? 1 2.4 Wer darf als Rückversicherer tätig sein? 1 r ............ ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 3 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 3: Aufsicht und Statistik erzielte Punkte 4 Punkte 3.1 Welche Instanz ergreift Massnahmen gegen einen Versicherer, der die gesetzlichen Vorschriften missachtet? 1 3.2 Welche Massnahmen dürfen ergriffen werden? 3 r ............ ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 4 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 4: Leistungen erzielte Punkte 3 Punkte Welches sind die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung? r ............ 3 ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 5 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 5: Eindämmung der Kostenentwicklung ............ erzielte Punkte 3 Punkte Der Bundesrat kann die Zulassung von bestimmten Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beschränken. 3 Wen muss er vorgängig anhören? r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 6 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 6: Leistungserbringer ............ erzielte Punkte 5 Punkte Dr. med. André Meier beachtet den Tarifschutz nach Art. 44 KVG nicht. 6.1 Welche Sanktionen riskiert er? 4 6.2 Welche richterliche Behörde kann diese Sanktionen aussprechen? 1 r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 7 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 7: Leistungserbringer erzielte Punkte 3 Punkte Nennen Sie drei Bedingungen, damit ein Spital zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen wird. r ............ 3 ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 8 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 8: Kapitalanlagen ............ erzielte Punkte 2 Punkte Ein Versicherer wünscht Kapital in ausländischen Devisen anzulegen. Er fragt Sie, ob er das kann. 2 Was antworten Sie ihm? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe des massgebenden Gesetzesartikels. r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 9 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 9: Revisionsstelle Wer darf als Revisionsstelle eines Krankenversicherers tätig sein? r ............ erzielte Punkte 2 Punkte 2 ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 10 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 10: Massnahmen der Prävention ............ erzielte Punkte 3 Punkte Art. 26 KVG sieht die Kostenübernahme von bestimmten Massnahmen der Prävention vor. 3 Nennen Sie diese Massnahmen und die massgebende Gesetzesbestimmung. r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 11 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 11: Kostenbeteiligung Erwachsene ............ erzielte Punkte 4 Punkte Die Spitalrechnung vom 23.1.2011 beträgt CHF 10’000.-- (Spitalaufenthalt von 10 Tagen vom 10. bis 19.1.2011). Wie hoch ist die Kostenbeteiligung bei den folgenden Personen? Zeigen Sie auch den Berechnungsweg auf. Es handelt sich jeweils um die erste Rechnung im Jahre 2011. 11.1 Marcel Furrer (20-jährig), mit ordentlichen Franchise 2 11.2 Sabine Studer (32-jährig), mit wählbarer Franchise von CHF 1’500.-- 2 r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 12 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 12: Kostenbeteiligung Kinder ............ erzielte Punkte 4 Punkte Wie hoch ist die Kostenbeteiligung in den folgenden Fällen? Zeigen Sie auch den Berechnungsweg auf. Es handelt sich jeweils um die erste Rechnung im Jahre 2011. 12.1 Kind Fabian (10-jährig), der Familie Balmer, musste wegen eines Unfalls am 10.9.2011 operiert werden. Die Rechnung beträgt CHF 5’000.--. 1 12.2 Kind Zeno (12-jährig), der Familie Huber, mit wählbarer Franchise von CHF 500.--, musste wegen eines Blinddarms am 10.10.2011 operiert werden. Die Rechnung beträgt CHF 4’000.--. 1 r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 13 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte ............ erzielte Punkte Aufgabe 12: Kostenbeteiligung Kinder (Fortsetzung) 12.3 Die zwei Kinder der Familie Ulrich haben keine wählbare Franchise. Jedes Kind hat bis heute im Jahr 2011 CHF 6’000.-- Leistungen aus der OKP in Anspruch genommen. 1 12.4 Die drei Kinder der Familie Käch haben die wählbare Franchise von CHF 500.-- abgeschlossen. Alle drei Kinder haben bis heute im Jahr 2011 je CHF 7’000.-- Leistungen aus der OKP in Anspruch genommen. 1 r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 14 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 13: Aktuelles erzielte Punkte 2 Punkte Welche konkreten Massnahmen sind im Januar 2011 in Kraft getreten, welche die Kosten des Gesundheitswesens in der Schweiz senken sollen. Nennen Sie zwei davon. r ............ 2 ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 15 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 14: Kostenübernahme ............ erzielte Punkte 4 Punkte Sachverhalt: Der Jugendliche Karl hatte vor vier Jahren nach einem Töffli-Unfall eine Schlüsselbein-Operation. Damals war er noch Schüler (17-jährig) und beim Krankenversicherer A. kranken- und unfallversichert (OKP). Inzwischen ist der Jugendliche Karl im zweiten Lehrjahr und bei der Unfallversicherung seines Arbeitgebers versichert. Letztes Jahr hat der Jugendliche Karl den Krankenversicherer gewechselt und hat nun seine OKP beim Krankenversicherer B. Dieses Jahr muss die eingesetzte Platte herausgenommen werden. Frage: Wer übernimmt die Kosten für die Operation (kreuzen Sie den zutreffenden Versicherer an)? Begründen Sie Ihre Antwort. □ Krankenversicherer A □ Krankenversicherer B □ Unfallversicherer des Arbeitgebers 4 Begründung: r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 16 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 15: Kündigung der OKP-Police ............ erzielte Punkte 3 Punkte Sachverhalt: Der Krankenversicherer P. wird seine OKP-Prämie für 2012 um 5% reduzieren. Die neue Police wird den Versicherten am 14.10.2011 zugestellt. Erich Peter nutzt die Situation und kündigt die Grundversicherung, weil er trotz der Prämienreduktion von 5% noch ein günstigeres Angebot beim Krankenversicherer B. erhalten würde. Nun kündigt er am 18.10.2011 mit eingeschriebenem Brief seine Versicherungsdeckung. Er hat keine Ausstände bei seinem alten Krankenversicherer und der neue Krankenversicherer hat auch schon die Aufnahme bestätigt. Ein Kollege von Erich Peter meint aber, dass die Kündigung nicht rechtsgültig sei, weil man im Oktober nur den Krankenversicherer wechseln kann, wenn die Prämien steigen. Ansonsten hätte er per 30.9.2011 kündigen müssen. Frage/Auftrag: Erklären Sie dem Kollegen von Erich Peter, ob die Kündigung rechtsgültig ist oder nicht. Nennen Sie auch den massgebenden Gesetzesartikel inkl. Absatz. r 3 ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 17 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte Aufgabe 16: Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG erzielte Punkte 5 Punkte Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). Richtig ............ 5 Falsch Die Krankenversicherer müssen jeden Antragsteller mit Wohnsitz in der Schweiz aufnehmen, sofern dieser das 15. Altersjahr, aber noch nicht das 65. Altersjahr, zurückgelegt hat. Die Taggeldversicherung muss beim gleichen Versicherer wie die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen werden. Die Unfalldeckung kann in der Taggeldversicherung ausgeschlossen werden. Die Leistungsdauer von 16 Wochen bei Mutterschaft wird an die allgemeine Leistungsdauer nicht angerechnet. Beim Ausscheiden aus einer kollektiven Taggeldversicherung besteht Recht auf Freizügigkeit. Bei Teilarbeitsunfähigkeit endet die Leistungspflicht nach 720 Tagen innert 900 Tagen. Der Versicherungsschutz für die Restarbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Der Versicherer kann die Prämien nach Eintrittsalter und nach Regionen abstufen. Die Versicherer dürfen in der Kollektivversicherung keine anderen Prämien erheben als in der Einzelversicherung. Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % das volle Taggeld auszurichten. Krankenkassen, welche die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG anbieten, müssen zwingend auch die obligatorische Krankenpflegeversicherung anbieten. r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 18 Soziale Krankenversicherung (KV) Kandidatennummer maximale Punkte ............ erzielte Punkte Aufgabe 17: Diverses - Obligatorische Krankenpflegeversicherung 5 Punkte Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). Richtig 5 Falsch Die Gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Krankenversicherern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung mit dem Zeitpunkt des Beitrittsgesuches. Jede Person, welche durch die obligatorische Unfallversicherung nach UVG versichert ist, kann in der Krankenversicherung das Risiko Unfall ausschliessen. Die Krankenversicherer sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht. Die Krankenpflegeversicherung kann sistiert werden, sofern der Militärdienst 60 ununterbrochene Tage gedauert hat. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 10 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Der Versicherer kann die Prämien bei erwachsenen Personen nach Eintrittsalter und nach Regionen abstufen. Die Versicherer dürfen in der Kollektivversicherung keine anderen Prämien erheben als in der Einzelversicherung. Für Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern ist das kantonale Versicherungsgericht zuständig. In Abweichung von Art. 51 Abs. 2 ATSG hat der Krankenversicherer eine vom Versicherten verlangte Verfügung innert 30 Tagen zu erlassen. r ankreuzen bei Verwendung eines Zusatzblattes Seite 19
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