SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz
Tränkestraße 10 • 38889 Blankenburg (Harz)
Tel.: 03944 9011-0 • Fax: 03944 9011-23
SEPA-Basis-Lastschriftmandat
Erteilung eines neuen SEPA-Mandates
(*)
Kunden-Nr.:
(Bitte unbedingt angeben!)
(*)
Änderung der Bankverbindung bei schon bestehendem Mandat
(*)
Zutreffendes bitte ankreuzen!
SEPA-Basis-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz auf mein/ unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
rz
Verbrauchsstelle
Verbrauchsstelle PLZ/Ort/Ortsteil
Name/Vorname (falls abweichend vom Eigentümer)
ZV
PLZ / Ort
Telefon-Nr.
TA
BIC
Straße/Haus-Nr.
E-Mail
Kontodaten
IBAN
Vo
Verbrauchsstelle Straße/Haus-Nr.
Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber)
Telefon-Nr. des Eigentümers
rh
a
Name/Vorname des Eigentümers
Verbrauchsabrechnung(*)
gültig für:
Ratenzahlung/Stundungsbescheid(*)
(*)
Zutreffendes bitte ankreuzen!
Das SEPA-Basis-Lastschriftmandat hat Gültigkeit ab:
Ort/Datum
Unterschrift(en) des/der Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Hinweis: Wenn Ihr Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Eventuelle
Rücklastgebühren gehen zu Ihren Lasten.
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