Absender: ____________________________ ____________________________ ____________________________ Abwasserzweckverband „Chemnitz/Zwickauer Mulde“ Brühl 1 09217 Burgstädt Anzeige der Nutzung einer nichtöffentlichen Trink- und/oder Brauchwasserversorgungsanlage im eigenen Grundstück Name, Vorname:____________________________________________________________ (Grundstückseigentümer) wohnhaft:__________________________________________________________________ (Straße, Hausnr., PLZ, Ort) Objekt/Grundstück:__________________________________________________________ (Straße, Hausnr., PLZ, Ort) Flurstück-Nr., Gemarkung:___________________________________________________ Hiermit zeige ich dem Abwasserzweckverband „Chemnitz/Zwickauer Mulde“ die Nutzung einer nichtöffentlichen Anlage zur Versorgung mit Trink- und /oder Brauchwasser in meinem o. g. Grundstück an. Das genutzte Wasser wird als Abwasser in die öffentliche Abwasseranlage des AZV eingeleitet. Art der Anlage: Brunnen Zisterne Regenwasserrückgewinnungsanlage Nutzung seit:______________________________ Tag/Monat/Jahr Nutzung zur: Trinkwasserversorgung Brauchwasserversorgung Ort, Datum, Unterschrift:____________________________________________
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