提出書類一覧（その1）

<別紙1>
提出書類一覧（その１）
※様式のサイズはＡ４版とします。様式が指定されているものは、指定様式で提出して下さい。
※正本１部、副本１部、コピー12部　計14部提出して下さい。
※提出いただいた書類については、指定管理者候補者及び次点候補者以外の方の申請書類は、申し出
により指定管理開始までに返却いたします。申し出がない場合は、市が責任をもって処分いたします。必要
な方はお申し出ください。
１　事業者の概要・財務状況等に係る提出書類
記載内容等
提出書類
(1)指定申請書
（指定様式）
正本副本
コピー
手続条例施行規則第１号様式　別紙様式第１号
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団体の概要　別紙様式第２号
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○
○
代表者の履歴
役員名簿
他の法人との兼職者があるときはその旨も記載　/生年月日記載
団体の運営に関する資料
団体の概要（別記様式第２号）に記載以外で、
経営理念・方針等分かる内容のもの
パンフレットでも可
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○
(3)法人登記簿謄本又
現在事項全部証明書
は非法人にあっては、
応募申込みの日前３ヶ月以内に発行されたもの
代表者の身分証明書
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○
(4)定款・寄付行為・
規約等
最新のもの
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○
(5)印鑑証明書
応募申込みの日前３ヶ月以内に発行されたもの
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○
(6)誓約書
（指定様式）
指名禁止・兼業禁止規定等に該当しない旨の誓約書
別紙様式第３号
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○
(7)財務関係書類
（様式任意）
①損益（収支）計算書又はこれらに相当する書類（直近２期分）
②貸借対照表及び財産目録又はこれらに相当する書類（直近２期分）
③現事業年度の収支予算書及び事業計画書
④団体の事業報告書を作成している場合は当該報告書
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○
○
(8)納税証明書等
応募申込みの日前３ヶ月以内に発行されたもので、団体又は団体の代
表者が課税されているものすべてについて未納のないことの証明書
①国税　・・・法人税、消費税
②地方税　・・・法人市民税
○
（市町村）
③地方税　・・・法人都民税、法人事業税
（東京都）
④直近２期分の税務申告書の写し（勘定内訳の入ったもの一式）
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○
(2)事業者の概要書
（様式任意・
一部指定様式）
児童館、放課後児童育成事業、認可保育園の運営実績及び
指定管理者制度運営実績（ある場合）
提出部数１部１部 12部
提出書類一覧（その２）
※様式のサイズはＡ４版とします。様式が指定されているものは、指定様式で提出して下さい。
※正本１部、副本１部、コピー12部　計14部提出して下さい。
※提出いただいた書類については、指定管理者候補者及び次点候補者以外の方の申請書類は、申し出
により指定管理開始までに返却いたします。申し出がない場合は、市が責任をもって処分いたします。必要
な方はお申し出ください。
2　事業運営に関する計画書
提出書類
A　事業計画書
（別紙様式第４号）
記載内容等
次の事項について、具体的に記載
１．施設管理・業務運営の理念
施設運営をするにあたっての基本的な考え方、ノウハウ、
理念など
２．人員配置計画
配置する職員の職種別人数、経験年数、勤務体制等の
計画並びに職員の研修及び能力育成計画など
３．児童館事業に対する取り組み、考え方
小学生、中高生、乳幼児親子それぞれに対する
取り組み、考え方、相談業務や利用時間に関する考え方など
４．サービスの質の確保・向上に関する計画
サービス向上に対する考え方、具体的な計画、利用者要望の
把握と業務への反映方法、苦情対応など
５．地域との連携
地域懇談会や共同事業の実施等、
地域との連携に関する考え方、取り組みなど
６．効果的・効率的な管理運営のための考え方
経費削減、施設利用の促進、有効活用の方策、効果・効率的な
取り組みなど
７．施設の維持管理に関する計画
施設の維持管理に関して点検方法、機能保全策、危険防止
及び修繕の考え方など
８．危機・安全管理計画
災害や事故の発生時など緊急を要する際の対応、考え方、
取り組みなど
９．個人情報保護対策及び情報公開の取組み
施設運営に関わり得ることができた利用者の個人情報の保
管、漏洩防止対策など
１０．新たな提案、その他の特記事項
施設をより有効かつ適正に管理するための新たな提案や
その他アピールできる事項など
正本副本
コピー
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○
○
Ｂ　事業計画書の概要
事業計画書（様式４）を端的にまとめたもの
（別紙様式第５号）
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○
○
次の事項に留意して、事業年度ごと及び指定期間をとおしての総括表
を作成
１．事業年度４月１日から翌年３月３１日までの収支予算
２．指定期間を通じての収支予算
３．指定管理業務の実施に係る経費項目及びその積算根拠
Ｃ　収支計画書等
４．市が指定管理者に支払う対象の経費の内訳
（総括表は
・人件費（職員給与、臨時雇用者の賃金など）
別紙様式第６号、
事業年度ごとの収支・管理費（光熱水費等）
予算書は任意様式）・事務費（消耗品費、通信費等）
・指定管理費（指定管理を行うために必要とする経費、施設運
営に係る経費、引継に係る経費）
・消費税
・その他
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○
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提出部数 1部 1部 12部

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