制限付一般競争入札参加資格審査申請書

制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
北海道警察函館方面函館中央警察署長
年
月
日
様
（申請者）
住
所
商号又は名称
代表者氏名
,
地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、関係書類を添
付のうえ、資格審査を申請します。
なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載
事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１
契約名
平成28年度
２
３
暖房用燃料（灯油）購入単価契約
名簿番号等(物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号）
地区
登録番号
添付書類
⑴ 事業所申出書
⑵ 石油製品販売業開始届出書（写）
石油の備蓄の確保等に関する法律（昭和50年法律第96号）第27条第１項の規定による石油販売業
の届出書（写）。（届出に変更がある場合は、変更届出書（写）も併せて提出すること。）
⑶ 元売り業者等の供給証明書等
石油元売会社等の供給証明書等により、契約担当者等が指定する数量を供給することが可能であ
ることを証明すること。
※ 各証明書等は、代表者又は代表者に代わり証明できる権限を有する者の印のあるものに限る。
４
本申請に係る連絡先
⑴
所属（担当部・課・係名等）
⑵
氏名（担当の方の役職・氏名）
⑶
電話

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