「ロマンチックKaido」申込書兼誓約書

四街道市婚活支援事業
「ロマンチック kaido」申込書兼誓約書
昭和
生年
フリガナ
氏名
年
月日
〒
月
日
平成
年齢
(注１)
歳
－
住所
性別
電話
番号
男・女
勤務地
(注 2)
彼女彼氏
いない歴
職業
（注１）年齢は、イベント当日である 12 月 23 日付けの年齢を記載してください。
（注２）男性参加者のうち、市内在勤の方は、市内の勤務地を記載してください。
（例：四街道市大日など）
≪誓約書≫
私は、このたび Romantic new life が企画及び開催する「ロマンチック kaido」婚活パーティに
参加するにあたり、下記記載事項に同意し、厳守することを誓約いたします。
記
１．20 歳以上の独身であり、申込書類記載事項に相違ありません。
２．Romantic new life が指定する、独身証明書を事業開催日までに提出します。
３．倫理・マナーに反する行為、乱暴な行為、言動等の不当な行為をいたしません。
４．営業目的、勧誘目的等、本事業と関わりのない行為はいたしません。
５．故意又は重大な過失により損害をかけたときは、その賠償の責任を負います。
６．本事業において知りえた個人情報を、本人の了解なく開示及び利用等はいたしません。
７．開催日３日前（１２月２０日）以降に参加をキャンセルした場合、キャンセル料として参加
費を主催者指定の振込先に支払うことに同意します。
８．四街道市暴力団排除条例（平成２４年条例第２号）第２条第２号に規定する暴力団員及び暴
力団員と密接な関係を有する者ではなく、また、過去にもそうではありません。
９．社会人としてのルール及びマナーを守り、誠実で責任ある行動をとります。
10．本事業で結婚に至った場合、主催者側、又は主催者側の指定する連絡先にその報告をいたし
ます。
本人署名欄
平成２８年
月
日
住
所
署
名
㊞

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