別 記 様 式 第 ５ 号 そ の １ (ア ) （ 第 ５ 条 関 係 ） 資 料 区 分 １ ５ ( 書換 えの み ) ２ １ ( 変 更届 出 ) 受 理 年 月 日 4. 平成 受理警察署 ( 署 ) 書 換 交 付 日 4. 平成 経由警察署の変更先 ( 署 ) ← ｢ 経 由 警察 署長 変更 届出 書 ｣ 受 理時 に記 載 月 月 日 日 古物営業法第７条第４項の規定により許可証の書換えを申請します。 年 月 公安委員会 殿 届出（申請）者の氏名又は名称及び住所 日 変書 更換 届申 出請 書 古物営業法第７条第１項の規定により変更の届出をします。 許 許 許 氏 又 可の種類 可証番号 可年月日 名 は 名 称 変更年月日 氏 名 又 は 名 称 法人等の種別 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 3. 昭 和 4. 平成 年 月 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 年 年 , 日 変更 ・書換事項 4. 平 成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 1.株 式 会 社 2.有 限 会 社 3.合 名 会 社 4.合 資 会 社 5.そ の 他 法 人 6.個 人 都道 市区 府 県 町村 住 所 又 は 居 所 ) 電話（ ） － 番 本 (国 )籍 ( 行商をする者であるかどうかの別 1.す る 2.し な い 美 術 品 類 02 衣 類 03 時 計 ･ 宝 飾 品 類 04 自 動 車 05 自 動二 輪車 ･ 原 付 主として取り扱 01 06 自 転 車 類 07 写 真 機 類 08 事 務 機 器 類 09 機 械 工 具 類 10 道 具 類 う 古 物 の 区 分 11 皮革 ･ｺﾞﾑ 製 品類 12 書 籍 13 金 券 類 ( いず れか 1 つ に ○を 付け るこ と ) 除 ： 従 前 の代 表者 等を 削除 ( 旧欄 ) 2.追 加 ： 新た に代 表 者等 を追 加 ( 新欄 ) 変 更 区 分 1.削 3.変 更 ： 旧 欄 に記 した 人の 届出 事 項を 変更 4.交 替 ： 削除 と追 加 を同 時に 行う ｡ 変 更 年 月 日 4. 平 成 年 月 日 種 別 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 代 旧 氏 名 (漢 字 ) 生年月日 西暦0 明治1 大2正 昭3和 平成4 年 月 日 表 種 別 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 (漢 字 ) 者 新 生年月日 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 都道 市区 府県 町村 等 住 所 ) 電話（ ） － 番 本 (国 )籍 ( 記 載 要 １領 届 出 (申 請 )者 は 、 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き る 。 ２３ 最不 上要 段の 及文 字び 太は 枠、 右横 側線 ので 細消 枠 内 に は。 記 載 し な い こ と 。 す こ と ４ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 別 記 様 式 第 ５ 号 そ の １ (イ ) （ 第 ５ 条 関 係 ） 別 記 様 式 第 ６ 号 (イ ) （ 第 ５ 条 関 係 ） 資 料 区 分 ２ ２ ( 様式 5) ２ ５ ( 様 式 6) 受 理 年 月 日 4. 平 成 受理警察署 ( 署) 許 可 の 種 類 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 許可証番号 許 可 年 月 日 3. 昭 和 4. 平成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 又 は 名 称 (漢 字 ) 変 更 区 変更年月 種 代 旧 氏 表 分 日 別 名 生年月日 種 別 氏 名 者 新 生年月日 等 住 変 更 区 変更年月 種 代 旧 氏 表 所 分 日 別 名 生年月日 種 別 氏 名 者 新 生年月日 等 住 所 年 ( ／ ) 月 日 変更事項 1.削 除 2.追 加 3.変 更 4.交 替 4. 平 成 年 月 日 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 都道 府県 電話（ ） 1.削 除 2.追 加 3.変 更 4.交 替 4. 平 成 年 月 日 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 1.代 表 者 2.役 員 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 都道 府県 市区 町村 － 電話（ ） － 記載要領 １ 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 ２ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 番 本 (国 )籍 ( ) 本 (国 )籍 ( ) 市区 町村 番 別記様式第５号その２（第５条関係） 資 料 区 分 ２３ 受 理 年 月 日 4. 平 成 受理警察署 ( 署) 所轄警察署 ( 署) 営 業 所 等 整 理 番 号 許 可 の 種 類 1.古 物 商 2.古 物 市 場 主 許可証番号 許 可 年 月 日 3. 昭 和 4. 平成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 又 は 名 称 (漢 字 ) ( ／ ) 月 日 年 営 業 1.新 所 設又 は： 営古業 所物等 を市新 設場( に 係 る 変 更 事 項 ) 変 更 区 分 変更・廃止する 営業所又は 古物市場の名称 変更年月日 形 態 営 業 名 称 所 ・ 古 物 所 在 地 市 場 「 変 更・ 廃止 する 営業 所 又は 古物 市場 の名 称 」欄 を除 く全 項目 に 記載 2.変 更 (1)： 従 前 の 届 出 事 項 を 変 更 ( 変更 (2)以外 ) 3.変 更 (2)： 管 理 者 の み 変 更 4.廃 止 ： 営 業 所 等 を 廃 止 ( 「 営 業所 ・古 物市 場の 変 更年 月日 」欄 に廃 止 日を 記載 ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) 4. 平 成 年 月 日 1.営 業 所 あ り 2.営 業 所 な し 3.古 物 市 場 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (漢 字 ) （住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。） 都道 市区 府県 町村 電話（ ） － 番 変 更 年 月 日 4. 平 成 年 月 日 01 美 術 品 類 02 衣 類 時 計 ･ 宝 飾 品 類 04 自 動 車 05 自 動二 輪車 ･ 原 付 取 り 扱 う 06 自 転 車 類 07 写 真 機 類 03 08 古 物 の 区 分 11 皮革 ･ｺﾞﾑ 製 品類 12 書 籍 13 事金務 券機 器類類 09 機 械 工 具 類 10 道 具 類 1.新 規 ： 管 理 者 を 新 た に 選 任 変 更 区 分 2.交 替 ： 従 前 と は 別 の 管 理 者 を 選 任 3.変 更 ： 従 前 の 管 理 者 の 届 出 事 項 を 変 更 変 更 年 月 日 4. 平 成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 旧 氏 名 (漢 字 ) 管 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 (漢 字 ) 理 生年月日 西暦 明治 大 正 昭和 平成 年 月 日 0 1 2 3 4 新 都道 市区 者 府県 町村 住 所 ) 電話（ ） － 番 本 (国 )籍 ( 記載要領 １ 最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。 ２ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 ３ 各「変更年月日」欄には、当該事項の変更があった年月日（人事異動、営業所等 の新設、移転又は廃止等の年月日をいう。）を記載すること。 別記様式第５号その３（第５条関係） 許可証番号 許 可 年 月 日 3. 昭和 4. 平成 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 又 は 名 称 (漢 字) 月 日 営業の方法に係る変更事項 電気通信回線に接続して行う 自 動 公 衆 送 信 に よ り 公 衆 の 閲 覧 に 1.用いる 供する方法を用いるかどうかの別 送 信 元 識 2.用いない 別 符 号 記載要領 １ 数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 ２ 送信元識別符号の英字は、点線を参考にして、活字体で記入すること。 ３ 送信元識別符号のうち誤読されやすいものには、適宜ふりがなをふること。
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