報（連絡）用紙阿賀野川水系水濁協水質事故通報第

阿賀野川水系水濁協　水質事故通報　第
水質事故について伝達します。
報（連絡）用紙
継　続
終　了
※該当するイ、ロ等に○印を付け、（　）内に記入して下さい。
フリガナ
1
河川名は、（
2
発生場所は、
）川です。
フリガナ
イ. 福　島
県（
ロ. 新　潟
）郡（
）市・町・村（
）地先
イ. 発　生
3
ロ. 発　見
4
水質事故は、
ロ. 魚のへい死ニ. 農　薬
油の種類は、
イ. 灯
ロ. Ａ重
ハ. Ｂ重
ニ. その
ホ. 不
イ. 油の流出
5
油
油
油
他
明
時
）の（
年月日は、（
ハ. 重金属
分）　頃
ホ. その他
(
泡
）
イ. （
）
である。
ロ. 不　明
イ. ア
ユ
ロ. フ　ナ
ハ. コ　イ
ニ. その他（
ホ. 不　明
イ. （
）匹
ロ. （
）㎏
ハ. 不　明
6
魚のへい死で種類は、
7
8
重金属の種類は、（
）で量は、（
）である。
農薬の種類は、（
）で量は、（
）である。
9
10
11
イ. 市町村機関ロ. 県機
ハ. 国機関
ニ. その
［機関名称］
（
（
（
）
そ　の　他
13
発　見　者
14
通　報　者
）
イ. 機器の破損
ロ. 機器の取扱い不注意
ハ. その他
（
で
）
関
他
）
）
が
）
である。
のためである。
）
イ. 吸着マット
ロ. オイルフェンス
ハ. 中和剤
イ. している。
で処置
ニ. バキューム車吸引
ロ. した。
ホ. 焼
却
ヘ. その他（
）
イ. 取水停止（施設名称：
ロ. 魚のへい死
ハ. 油の流出（
ニ. その他（
被害状況は、
12
）
）
）
である。
・
・　・
・
・
機関名等
（
）
氏　名
（
）
機関名等
（
）
氏　名
（
発信者　・　所　属　・　氏　名
阿賀野川河川事務所占用調整課
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等で量は、
イ. 一般家庭
ロ. 店舗　（
事故の原因は、
ハ. その他
（
処置状況は、
）・
等で量は、
（
である。
）
時　間
発信者　・　所　属　・　氏　名
時
分本局河川部河川管理課
殿
〃
時
分新潟県環境対策課
殿
〃
時
分新潟市環境対策課
殿
〃
時
分新潟市水道局水質課
殿
〃
時
分胡桃山出張所
殿
〃
時
分満願寺出張所
殿

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